LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN JIWA WAHAM

Disusun Oleh :
YOGI UTOMO
NIM. SN181185

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2018/2019
A. MASALAH UTAMA
Waham

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien (Kusumawati, 2011). Waham
adalah suat keyakinan yang dipertahankan secara kuat dan terus menerus,
tapi tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, 2012).
Ramdi (2013), mengatakan bahwa waham merupakan suatu
keyakinan tentang isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau
tidak cocok dengan inteligensia dan latar belakang kebudayaan,
keyakinan tersebut dipertahankan secara kokoh dan tidak dapat diubah-
ubah.
2. Tanda Dan Gejala
a. Subyektif
1) Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal
pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah, melukai/merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
2) Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistis
3) Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. Obyektif
1) Fligth of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
2) Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,
 sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi
wajah klien tegang, mudah tersinggung
3) Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup.
(Kusumawati, 2011)
3. Jenis Dari Masalah Utama
a. Waham Kebesaran
Individu menyakini bahwa dia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus yang diucapkan berulangkali, tapi tidak sesuai dengan
kenyataan. Misalnya: “saya ini pejabat didepartemen kesehatan lho”
atau “saya punya tambang emas”
b. Waham Curiga
Individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya dan diucapkan berulang-ulang.
Misalnya: “saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan
hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”
c. Waham Siar Pikir
Keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak pernah menyatakan pikirannya
d. Waham Kontrol Pikir
Keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
pikirannya
Kategori Waham
a. Waham Sistematis
Konsisten, berdasarkan pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya
secara teoritis
b. Waham Nonsistematis
Tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin
(Keliat, 2011)
 4. Penyebab Terjadinya Masalah
Penyebab secara umum dari waham adalah gangguan konsep diri: harga
diri rendah. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan
perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih
sayang, pertengkaran orang tua, aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh
tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna,
putus asa, tidak berdaya.
5. Akibat Terajdinya Masalah
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal.
Tanda dan gejala: pikiran tidak realistis, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang
kurang.
Akibat lain yang ditimbulkan adalah beresiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan. Tanda dan gejala: klien mengatakan benci
dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang
yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah, riwayat perilaku
kekerasan atau gangguan jiwa lainnya, mata merah, wajah agak merah,
nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri dan orang lain, ekspresi marah saat membicarakan
orang, pandangan tajam, merusak dan melempar barang

C. POHON MASALAH
Kerusakan resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan
Komunikasi lingkungan

WAHAM
Core problem

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi: verbal
3. Perubahan isi pikir: waham

E. RENCANA PERAWATAN
Diagnosa 1: Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Tujuan Umum: klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya:salam terapeutik, empati, sebut nama
perawat dan jelaskan tujuan interaksi
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai
c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang
d. Beri perhatian dan penghargaan: temani klien walaupun tidak
menjawab
2. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan
a. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
b. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel/kesal
c. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
a. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal
b. Observasi tanda perilaku kekerasan
c. Simpulkan bersama klien tanda jengkel/kesal yang dialami klien
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
a. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
b. Bantu bermain peran sesuai perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
c. Tanyakan: “apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai”
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
a. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan
b. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan
c. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berrespon terhadap
kemarahan
a. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat
b. Diskusikan cara lain yang sehat misalnya secara fisik tarik napas
dalam jika sedang kesal, berolahraga, memukul bantal/kasur, secara
verbal: katakan bahwa anda sedang marah/kesal/tersinggung, secara
spiritual: berdoa
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan
a. Bantu memilih cara yang tepat
b. Bantu mengidentifikasi manfaat dari cara yang dipilih
c. Bantu mensimulasikan cara yang terpilih
d. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi
e. Anjurkan menggunakan cara yang terpilih saat jengkel/marah
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga
a. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program)
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping)
b. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama, obat,
dosis, cara dan waktu)
c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
Diagnosa 2: kerusakan komunikasi: verbal
Tujuan Umum: klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, topik, tempat)
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien. Katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disersi
menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu
dan empati, tidak membicarakan isi waham klien
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada ditempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tingalkan klien sendirian
d. Observasi apakah wahamnya menganggu aktivitas harian dan
perawatan diri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
a. Beri pujian pada penampila dan kemampuan realistis klien
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis
c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dan
perawatan diri)
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan
3. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama dirumah
maupun dirumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya waham
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin)
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk mengguanakan
wahamnya
4. Klien dapat berhubungan dengan realita
a. Bicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu)
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: oreintasi realitas
c. Beri pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping)
b. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama, obat,
dosis, cara dan waktu)
c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
d. Beri reinforcement bila klien minum obat dengan benar
6. Klien dapat dukungan dari keluarga
a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
Diagnosa 3: perubahan isi pikir: waham
Tujuan Umum: klien tidak terjadi perubahan proses pikir
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, topik, tempat)
b. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan pada klien bahwwa dirinya adalah seorang yang berharga dan
bertanggungjawab serta mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
 b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan
memberi pujian yang realistis
c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke
rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
a. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Kusumawati, farida et al. (2011). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba
Medika.
Keliat, Budi Anna et al. (2011). Keperawatan kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN
(BASIC CAURSE). Jakarta: EGC.
Keliat, Budi Anna et al. (2011). Manajemen Kasus Gangguan Jiwa : CMHN
(Intermediate Course). Jakarta: EGC.
Keliat, Budi Anna et al. (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa).
Jakarta: EGC.
Prabowo, Eko. (2014). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Medical Book.