USULAN PENCAIRAN DANA

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

( RTLH )

NAMA :
ALAMAT :

KECAMATAN AIR JOMAN

KABUPATEN ASAHAN
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN AIR JOMAN
KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Jln. Protokol Air Joman, No.11. KodePos 21263

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /BS/XI/2017

Saya yang bertandatangandibawah iniLurah Binjai Serbangan Kecamatan Air Joman Kabupaten
Asahan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar Nama tersebut diatas adalah Penduduk Kelurahan Binjai Serbangan Kecamatan Air Joman
Kabupaten Asahan.

Diterangkan bahwa Nama tersebut diatas penerima bantuan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
yang dialihkan kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebab Namatersebut diatas( DEDI IRAWAN ) tidak diketahui keberadaannya.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, dan dapat diberikan kepadanya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

BinjaiSerbangan,27 Nopember 2017

DiketahuiOleh : LURAH BINJAI SERBANGAN
CAMAT AIR JOMAN

SUDARMIN. S.Sos.I
Drs. I L H A M PENATA
PEMBINA NIP.19830205 201001 1 007
NIP. 19720716 199303 1 004

PENDAMPING
1. YATMAN _____________ 2. Drs. SULAIMAN TANJUNG __________
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN AIR JOMAN
KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Jln. Protokol Air Joman, No.11. KodePos 21263

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / BS / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Binjai Serbangan Kecamatan Air joman Kabupaten
Asahan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Bangsa/Agama : Indonesia/
Pekerjaan :
Alamat :

Diketahui ada menguasai sebidang tanah yang telah dikuasai/diusahai sejak tahun 2000, tanah
tersebut diperoleh dari :
Letaknya di :
Luasnya :
Status tanah :
Diperuntukan :

Adapun Batas batas tanah adalah sebagaiberikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan M
- SebelahTimurberbatas dengan M
- Sebelah Selatan berbatas dengan M
- Sebelah Barat berbatas dengan M

Adapuntanahtersebutsampaisaatiniadalah :
1. Masih Kami Kuasai
2. Belum pernah diterbitkan suratnya.
3. Tidak Bersengketa dengan Pihak Lain/Jiran Sepadan.
4. Tidak berada dalam Agunan Bank ataupun Pihak lain

DemikianSurat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

SaksiSaksi :
1. KARTUBI/MISNAH ……………. BinjaiSerbangan,27 Nopember 2017
2. CHOIRIDA ……………. LURAH BINJAI SERBANGAN
3. SUPARDI …………….

DiukurOleh : SUDARMIN. S.Sos.I

KEPALA LINGKUNGAN PENATA
NIP.19830205 201001 1 007

_____________
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN AIR JOMAN
KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Jln. Protokol Air Joman, No.11. KodePos 21263

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / BS / XI / 2017

1. Yang bertandatangandibawahini:

Nama : SUDARMIN. S.Sos.I

Nip : 19830205 201001 1 007
Jabatan : LurahBinjaiSerbangan

Denganinimenerangkanbahwa :

Nama :
JenisKelamin :
T. TglLahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
SetatusPerkawinan :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :

2. BahwanamatersebutdiatasadalahbenarPendudukLingkunganKelurahanBinjaiSerbanganKeca
matan Air Joman.

3. DiterangkanbahwanamatersebutdiatasbenarBerdomisili di Lingkungan X
KelurahanKelurahanBinjaiSerbanganKecamatan Air JomanKabupatenAsahan

4. DemikianSuratKeteranganinidiperbuatuntukdapatdipergunakanseperlunya.

BinjaiSerbangan,27 Nopember 2017

LURAH BINJAI SERBANGAN

SUDARMIN. S.Sos.I
PENATA
NIP.19830205 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN AIR JOMAN
KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Jln. Protokol Air Joman, No.11. KodePos 21263

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / BS / XI / 2017

1. Yang bertandatangandibawahini:

Nama : SUDARMIN. S.Sos.I

Nip : 19830205 201001 1 007
Jabatan : LurahBinjaiSerbangan

Denganinimenerangkanbahwa :

Nama :
JenisKelamin :
T. TglLahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
SetatusPerkawinan :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :

2. BahwanamatersebutdiatasadalahbenarPendudukLingkunganKelurahanBinjaiSerbanganKeca
matan Air
JomanKabupatenAsahandanmemangnamatersebutdiatastergolongdariKeluargatidakmampu/
miskin.

3. Dan selanjutnyaditerangkanbahwaketeranganinidibuatsemata-
matauntukpersyaratanadministrasipengurusanRehabilitasiRumahTidakLayakHuni (RTLH).

4. DemikianSuratKeteranganinidiperbuatuntukdapatdipergunakanseperlunya.

BinjaiSerbangan,27 Nopember 2017

LURAH BINJAI SERBANGAN

SUDARMIN. S.Sos.I
PENATA
NIP.19830205 201001 1 007
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN RTLH
Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :
JenisKelamin :
T. TglLahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
SetatusPerkawinan :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :

Denganinimenyatakandengansebenarnya / sesungguhnyasayaBELUM PERNAH MENERIMA

BANTUAN RTLHsampaisaatini

DemikianSuratPernyataaninisyaperbuatdengansebenarnya /
sesungguhnyadandapatdipertanggungjawabkansepenuhnya.

BinjaiSerbangan, 24 Nopember 2017

Yang MembuatPernyataan

______________________
 SURAT PERNYATAAN BERPENGHASILAN RENDAH

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :
JenisKelamin :
T. TglLahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
SetatusPerkawinan :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :

Denganinimenyatakandengansebenarnya / sesungguhnyasayaBERPENGHASILAN RENDAH

DemikianSuratPernyataaninisyaperbuatdengansebenarnya /
sesungguhnyadandapatdipertanggungjawabkansepenuhnya.

BinjaiSerbangan, 24 Nopember 2017

Yang MembuatPernyataan

______________________
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI ASSET LAIN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :
JenisKelamin :
T. TglLahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
SetatusPerkawinan :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :

Denganinimenyatakandengansebenarnya / sesungguhnyabahwasanyasayamemiliki asset lain,

NamunApabilaDijualTidakCukupMembiayaiKebutuhanHidupAnggotaKeluargaSelamaTigaBula
n.

DemikianSuratPernyataaninisyaperbuatdengansebenarnya /
sesungguhnyadandapatdipertanggungjawabkansepenuhnya.

BinjaiSerbangan, 24 Nopember 2017

Yang MembuatPernyataan

_________________
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN AIR JOMAN
KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Jln. Protokol Air Joman, No.11. KodePos 21263

SURAT PENGANTAR

Binjai Serbangan, 22 Pebruari 2019

Nomor : 460/ 45BS/II/2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Bupati Kabupaten Asahan
Perihal : Permohonan Rehab Rumah c/q Dinas Sosial Kabupaten Asahan
Di
Tempat

Bersama ini Kami sampaikan kepada Bapak Bupati Asahan c/q Dinas Sosial Kabupaten Asahan
tentang permohonan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) di Kelurahan Binjai Serbangan,
mengingat masih banyaknya Rumah Tidak Layak huni di Kelurahan Binjai Serbangan.
Adapun Permohonan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) pada Musrenbang sebanyak 202 Unit
Rumah Tangga, maka Kami Mohonkan kepada Bapak Untuk dapat mengabulkan Permohonan
kami ini.
Demikian Surat Pengantar Permohonan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) ini kami
sampaikan kepada Bapak untuk dapat diketahui dan untuk kerjasama yang baik di ucapkan
terima kasih.

LURAH KELURAHAN
BINJAI SERBANGAN

SUDARMIN.S.Sos.I
PENATA
NIP.19830205 201001 1 007