Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Berau
di-
Tempat

Yang Bertandatangan di bawah :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp. / HP :
Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )
Yang ke-1
STR Nomor :
Dikeluarkan Oleh :
Tanggal STR :
Lulus Tahun :
Rekomendasi OP Nomor :
Tempat Praktek / Kerja :
Alamat :
Sebagai Bahan Pertimbangan Kami Lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir bagi pemohon
2. Foto Copy STR dilegalisasi Asli yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek / Surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat Praktek
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktek
6. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) lembar

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb, 2018

Pemohon,

..........................................................