LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

Hep.03.Bumil_Kab/Kota
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS Talisayan

KELOMPOK STATUS HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
IMUNISASI SAAT ∑ nilai
UMUR INI

HBV DNA

∑ Tes HIV

∑HBsAg NR
∑ Ant SGPT

HBeAg

DIIMUNISASI HB0 < 12 JAM

∑ Ant

∑ Ant

Siflis
∑ Tes
HBsAg

HBe
∑ HBsAg HBs Reaktf
Reaktf

∑KONSELING (IBU)

KETERANGAN
∑IMUNISASI (IBU)
LAHIR BULAN INI
BELUM IMUNISASI

>= 2 x batas normal

DAPAT HBIG
< 2 x batas normal
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2 X
IMUNISASI 3 X
20 - 29 THN
30 - 39 THN
No DESA/KELURAHAN
< 20 THN

> 40 THN

∑ Yg Diperiksa ant HBs

∑ Yg Dimonitor

∑ Yg Diterapi
R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos Neg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 3 3 2 1 7 1 1 1
2 SUKA MURYA
3 PURNASARI JAYA
4 EKA SAPTA
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1 1 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1 1 2
11 LUAR WILAYAH 1 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 3 5 4 0 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0

Talisayan, 06 Februari 2019

an. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka.Sub.Bag Tata Usaha
 Mulyadi,S.AP
NIP. 196704151988031014
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK STATUS HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
UMUR IMUNISASI SAAT ∑ Ant ∑ nilai
INI ∑ HBsAg HBs SGPT ∑ Ant ∑ Ant HBV DNA ∑ Tes ∑ Tes ∑HBsA HBsAg

DIIMUNISASI HB0 < 12 JAM

Reaktf HBe HBeAg HIV Siflis g NR Reaktf

∑KONSELING (IBU)
∑IMUNISASI (IBU)

KETERANGAN
LAHIR BULAN INI
BELUM IMUNISASI

>= 2 x batas normal

DAPAT HBIG
< 2 x batas normal
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2 X
IMUNISASI 3 X

∑ Yg Diperiksa ant HBs

20 - 29 THN
30 - 39 THN

No DESA/KELURAHAN
< 20 THN

> 40 THN

∑ Yg Dimonitor

∑ Yg Diterapi
R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos Neg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 3 7 3 13
2 SUKA MURYA 1 1 2
3 PURNASARI JAYA 1 1
4 EKA SAPTA 1 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1 1 1 3
11 LUAR WILAYAH 1 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 5 11 6 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talisayan, 02 Maret 2019
an. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka.Sub.Bag Tata Usaha

Mulyadi,S.AP
NIP. 196704151988031014
 LAPO
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X
1 2 3 4 5 6 7
1 TALISAYAN 3 7 3
2 SUKA MURYA 1 1
3 PURNASARI JAYA 1
4 EKA SAPTA 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1 1 1
11 LUAR WILAYAH 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 5 11 6 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 ta
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka t
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITI

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DET

ATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS IMUNISAS normal normal
I2X I3X R NR R NR R NR
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
13
2
1
1

3
1

0 0 0 22 0 0 0 0 0 0

kesmas yang melaporkan 17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

mpok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
s klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
s klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
s klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
s klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
n HBsAg yg reaktf 23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
n HBsAg yg Non Reaktf 24 ∑ Tes Siflis Positf
n HBs yg Reaktf 25 ∑ Tes Siflis Negatf
n HBs yg Non Reaktf 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
2x batas normal bila............
nant HBe yg reaktf
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
R NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

Yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktf
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM
28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 2 6 9 2
2 SUKA MURYA 2 1
3 PURNASARI JAYA 1
4 EKA SAPTA 2
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI 3
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1
11 LUAR WILAYAH 2
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 2 16 11 2 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19
3
1
2

1
2

0 0 31 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM
29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS TALISAYAN

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 1 7 7 1
2 SUKA MURYA 1 1
3 PURNASARI JAYA 1
4 EKA SAPTA
5 SUMBER MULYA 1
6 DUMARING 2 1
7 BUMI JAYA 2 1
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 5 5
11 LUAR WILAYAH 1 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 1 21 17 1 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
16
2
1

1
3
3
2

10
2

0 0 40 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM
29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 4 11 4
2 SUKA MURYA 1
3 PURNASARI JAYA 1
4 EKA SAPTA 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK
11 LUAR WILAYAH 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 4 14 5 0 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 18
1
1
1

0 1 22 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34
23/5/18

0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 1 4 1
2 SUKA MURYA
3 PURNASARI JAYA
4 EKA SAPTA 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1
11 LUAR WILAYAH 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 1 8 1 0 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolo
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
6

1
1

0 0 10 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

1 1

1 0 1 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPO
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 7 8
1 TALISAYAN 3 1
2 SUKA MURYA
3 PURNASARI JAYA
4 EKA SAPTA
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK
11 LUAR WILAYAH
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 0 3 1 0 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
1 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun
2 - 5 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis k
6 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang ma
7 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang ma
8 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang ma
9 ∑ HBsAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DIN

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 2

0 2 2 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 SI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg ant HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

Yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktf
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
∑ Yg
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34
RS.PRATAMA

0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 2 3 1
2 SUKA MURYA 2
3 PURNASARI JAYA
4 EKA SAPTA 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK
11 LUAR WILAYAH
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 0 5 4 1 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
6
1 1

0 1 9 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

28/6/18

0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 3 6 1
2 SUKA MURYA 2
3 PURNASARI JAYA 2 1
4 EKA SAPTA 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1
7 BUMI JAYA 2
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK
11 LUAR WILAYAH 2
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 3 11 5 2 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
10
2
1 2
1

1
2

0 1 20 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34
1 1

22/9/18

1 0 1 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 3 9 2
2 SUKA MURYA
3 PURNASARI JAYA 1 1
4 EKA SAPTA 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1
7 BUMI JAYA 2
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI 1 1
10 CAPUAK / 1/TEHEM
11 LUAR WILAYAH 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 4 15 6 0 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolo
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3 11

1 1
1

1
2
2
1 1
1
1

0 10 16 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34
RS.PRATAMA

RS.PRATAMA

RS.PRATAMA
1 0 RS.PRATAMA
RS.PRATAMA
RS.PRATAMA

1 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 1 3 1
2 SUKA MURYA 0 6 2
3 PURNASARI JAYA 1 5 1
4 EKA SAPTA 1 2
5 SUMBER MULYA 2 2 4
6 DUMARING 2 1
7 BUMI JAYA 3 3
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI 3 4
10 CAPUAK 7 1 1
11 LUAR WILAYAH 2
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 3 33 21 3 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolo
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka t
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka t
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka t
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PA

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
8
7
3
8
1 2
6
2
7
1 8
1 1

0 3 57 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑KON
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA SELIN KETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) G
12 JAM (IBU)

29 30 31 32 33 34
1 1

18/11/18
TEMBUDAN

1 0 1 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPO
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolo
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka t
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka t
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka t
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS TALISAYAN
TRIWULAN/TAHUN Jan - Maret

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 2 12 11 2
2 SUKA MURYA 2 1
3 PURNASARI JAYA 1
4 EKA SAPTA 2
5 SUMBER MULYA 1
6 DUMARING 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI 4
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1
11 LUAR WILAYAH 2
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 2 25 13 2

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10
1 26
1 41
11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34
1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS TALISAYAN
TRIWULAN/TAHUN April - Jun

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 6 22 12 1
2 SUKA MURYA 2 1
3 PURNASARI JAYA 1 1
4 EKA SAPTA 2
5 SUMBER MULYA 1
6 DUMARING 3 1
7 BUMI JAYA 2 1
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 6 5
11 LUAR WILAYAH 3 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 6 43 23 1

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolo
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 40
3
2
2
1
4
3
2

11
4

1 72

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

1 1

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPO
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS TALISAYAN
TRIWULAN/TAHUN Juli-sept

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TALISAYAN 3 11 4 1
2 SUKA MURYA 4
3 PURNASARI JAYA 2 1
4 EKA SAPTA 2
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 2
7 BUMI JAYA 2
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK
11 LUAR WILAYAH 2
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 3 19 9 3

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ad
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kol
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2 17
1 3
1 2
2

2
2

4 30

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34
1 1

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPOR
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS
TRIWULAN/TAHUN okt-des

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

No DESA/KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X I2X
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH

Kolom Nama Puskesmas
1 Kelompok Umur
2 - 5 Status Imunisasi
6 Status Imunisasi 1 x
7 Status Imunisasi 2 x
8 Status Imunisasi 3 x
9 ∑ HBsAg Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf
11 ∑Ant HBs Reaktf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolo
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
16
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Ant HBs Reaktf ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS normal normal
I3X R NR R NR R NR R

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf

misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Ant HBeAg Reaktf
m imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf
ah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
ah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
ah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Siflis Positf
25 ∑ Tes Siflis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
 HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
NR D ND R NR Pos Neg ant HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

29 30 31 32 33 34

Kepala Puskesmas.....................

......................................................................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KABUPATEN Berau Hep.03.Bumil_Kab/Kota
PUSKESMAS TALISAYAN
TRIWULAN/TAHUN

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Ant HBs ∑ nilai SGPT ∑HBsAg
∑ HBsAg ∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Siflis HBsAg Reaktf
Reaktf NR
No DESA/KELURAHAN LAHIR DIIMU ∑IMUN ∑KONS KETERANGAN
BELUM <2x >= 2 x DAPAT
BULAN NISASI ISASI ELING
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40
IMUNI
IMUNI IMUNI IMUNI batas batas ∑ Yg
∑ Yg ∑ Yg INI HB0 < HBIG (IBU) (IBU)
THN THN THN SASI SASI 1 SASI 2 SASI 3 R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg Diperiksa
X X X ant HBs Dimonitor Diterapi 12 JAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 11 45 27 4 0 0 0 0 4 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 0 0 0
2 SUKA MURYA 0 8 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PURNASARI JAYA 0 3 3 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
4 EKA SAPTA 0 6 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SUMBER MULYA 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 DUMARING 0 4 3 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0
7 BUMI JAYA 0 2 3 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TUNGGAL BUMI 0 5 1 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 CAMPUR SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 CAPUAK 0 7 5 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 LUAR WILAYAH 0 5 1 2 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 11 87 43 6 0 0 0 0 6 143 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 4 0 0 0

Kolom Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf Kepala Puskesmas.....................
1 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di t 18 ∑Ant HBeAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf

2 - 5 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf

6 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

7 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
8 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 22 ∑ Tes HIV Reaktf : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf
9 ∑ HBsAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf 23 ∑ Tes HIV Non Reaktf : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
10 ∑ HBsAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf 24 ∑ Tes Siflis Positf : Tulis jumlahhasil tes Siflis yang Positf
11 ∑Ant HBs Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf 25 ∑ Tes Siflis Negatf : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
12 ∑Ant HBs Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
13 ∑ Nilai SGPT < 2x batas:normal
Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
14 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas: Tulis
normaljumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
15 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
16 30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS Talisayan

STATUS HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK IMUNISASI SAAT ∑ nilai
UMUR INI

HBV DNA

∑ Tes HIV

∑HBsAg NR
∑ Ant SGPT

HBeAg

DIIMUNISASI HB0 < 12 JAM

∑ Ant

∑ Ant

Siflis
∑ Tes
HBsAg

HBe
∑ HBsAg HBs Reaktf
Reaktf

∑KONSELING (IBU)

KETERANGAN
∑IMUNISASI (IBU)
LAHIR BULAN INI
BELUM IMUNISASI

>= 2 x batas normal

DAPAT HBIG
< 2 x batas normal
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2 X
IMUNISASI 3 X
20 - 29 THN
30 - 39 THN
No DESA/KELURAHAN
< 20 THN

> 40 THN

∑ Yg Diperiksa ant HBs

∑ Yg Dimonitor

∑ Yg Diterapi
R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos Neg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 3 3 2 1 7 1 1 1
2 SUKA MURYA
3 PURNASARI JAYA
4 EKA SAPTA
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1 1 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1 1 2
11 LUAR WILAYAH 1 1
JUMLAH 3 5 4 0 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0

Talisayan, 06 Februari 2019

an. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka.Sub.Bag Tata Usaha

Mulyadi,S.AP
NIP. 196704151988031014
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS Talisayan

STATUS HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK IMUNISASI SAAT ∑ nilai
UMUR INI SGPT

∑HBsAg NR
∑ Ant ∑ Ant ∑ Ant HBV DNA ∑ Tes ∑ Tes HBsAg
∑ HBsAg HBs

DIIMUNISASI HB0 < 12 JAM

HBe HBeAg HIV Siflis Reaktf
Reaktf

∑KONSELING (IBU)
∑IMUNISASI (IBU)

KETERANGAN
LAHIR BULAN INI
BELUM IMUNISASI

>= 2 x batas normal

DAPAT HBIG
< 2 x batas normal
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2 X
IMUNISASI 3 X
20 - 29 THN
30 - 39 THN

No DESA/KELURAHAN
< 20 THN

> 40 THN

∑ Yg Diperiksa ant HBs

∑ Yg Dimonitor

∑ Yg Diterapi
R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos Neg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 3 7 3 13 1 1 1
2 SUKA MURYA 1 1 2
3 PURNASARI JAYA 1 1
4 EKA SAPTA 1 1
5 SUMBER MULYA
6 DUMARING 1 1
7 BUMI JAYA
8 TUNGGAL BUMI
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1 1 1 3
11 LUAR WILAYAH 1 1
JUMLAH 5 11 6 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0
Talisayan, 02 Maret 2019
an. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka.Sub.Bag Tata Usaha
 Mulyadi,S.AP
NIP. 196704151988031014

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota
KABUPATEN Berau
PUSKESMAS Talisayan

STATUS HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK IMUNISASI SAAT ∑ nilai
UMUR INI

∑ Ant HBe
SGPT

∑ Tes Siflis
HBV DNA

∑ Tes HIV

∑HBsAg NR
∑ Ant

DIIMUNISASI HB0 < 12 JAM

HBeAg
∑ Ant
HBsAg
∑ HBsAg HBs Reaktf
Reaktf

∑KONSELING (IBU)
∑IMUNISASI (IBU)

KETERANGAN
LAHIR BULAN INI
BELUM IMUNISASI

>= 2 x batas normal

DAPAT HBIG
< 2 x batas normal
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2 X
IMUNISASI 3 X
20 - 29 THN
30 - 39 THN

No DESA/KELURAHAN
< 20 THN

> 40 THN

∑ Yg Diperiksa ant HBs

∑ Yg Dimonitor

∑ Yg Diterapi
R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos Neg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 1 7 2 10 1 1 1
2 SUKA MURYA 4 4
3 PURNASARI JAYA 1 1 2
4 EKA SAPTA
5 SUMBER MULYA 2 2
6 DUMARING
7 BUMI JAYA 2 2 1 1 1
8 TUNGGAL BUMI 1 1
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 2 2
11 LUAR WILAYAH 1 2 3
JUMLAH 2 20 4 26 2 2 2

Talisayan, 04 April 2019

an. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka.Sub.Bag Tata Usaha
 Mulyadi,S.AP
NIP. 196704151988031014

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota
KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS TALISAYAN
TRIWULAN/TAHUN SATU / 2019
STATUS HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK IMUNISASI SAAT ∑ nilai
UMUR INI SGPT

∑ Ant HBe

∑ Tes Siflis

DIIMUNISASI HB0 < 12 JAM

HBV DNA

∑ Tes HIV

∑HBsAg NR
∑ Ant

HBeAg
∑ Ant
HBsAg
∑ HBsAg HBs

∑KONSELING (IBU)
∑IMUNISASI (IBU)
Reaktf

KETERANGAN
LAHIR BULAN INI
BELUM IMUNISASI

Reaktf

>= 2 x batas normal

DAPAT HBIG
< 2 x batas normal
IMUNISASI 1 X
IMUNISASI 2 X
IMUNISASI 3 X
20 - 29 THN
30 - 39 THN

No DESA/KELURAHAN
< 20 THN

> 40 THN

∑ Yg Diperiksa ant

∑ Yg Dimonitor

∑ Yg Diterapi
R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos Neg

HBs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 TALISAYAN 7 17 7 1 30 3 3 3
2 SUKA MURYA 5 1 6
3 PURNASARI JAYA 2 1 3
4 EKA SAPTA 1 1
5 SUMBER MULYA 2 2
6 DUMARING 1 1 1 1 1
7 BUMI JAYA 2 2 1 1 1
8 TUNGGAL BUMI 1 1 2
9 CAMPUR SARI
10 CAPUAK 1 4 2 7
11 LUAR WILAYAH 1 3 1 5
JUMLAH 10 36 14 1 59 5 5 5

Talisayan, 04 April 2019

an. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
 Ka.Sub.Bag Tata Usaha

Mulyadi,S.AP
NIP. 196704151988031014