KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Fax: 0341-562180, 551312 Pesawat 265
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
NUCLEON PHYSICS OLYMPIAD 2019

NAMA KETUA : ……………………………………………………..L/P*

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………..
ASAL SEKOLAH : ……………………………………………………..
DELEGASI : ……………………………………………………..
RAYON PILIHAN : ……………………………………………………..
NO. HP/TELEPON : ……………………………………………………..

NAMA ANGGOTA : ……………………………………………………..L/P*

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………..
NO. HP/TELEPON : ……………………………………………………..

NAMA PENDAMPING : ……………………………………………………..

NO. HP/TELEPON : ……………………………………………………..
SISTEM PEMBAYARAN : REKENING
LANGSUNG
ON THE SPOT

…………..,…………….2019

PANITIA NUPHO 2019, PENDAFTAR,

Pas Foto
(ketua)
Keterangan :
3X4
*) Coret yang tidak perlu
- Formulir di tulis dengan huruf balok
Foto Anggota
- Formulir ini bisa digandakan sesuai
dengan kebutuhan dilampirkan
- Nomor Hp Wajib Di isi

Foto Anggota
di Lampirkan