PTERYGIUM: Tren dan Perspektif Terkini — Tinjauan Patogenesis dan Opsi

Manajemen Saat Ini

ABSTRAK
Tujuan: (1) Untuk meninjau literatur tentang pemahaman saat ini tentang sifat dan
patogenesis pterygium. (2) Untuk menyoroti kemajuan terbaru dalam pengobatan
pterygium. Material dan Metode: Subpos yang relevan dimasukkan ke dalam mesin
pencari PubMed dan 165 artikel yang membahas tujuan kami diambil dan ditinjau.
Hasil: Pterigium mungkin bersifat proliferatif dan bukan degeneratif. Ada korelasi
kuat dengan radiasi ultraviolet. Perubahan genetik terjadi, seperti mutasi titik proto-
onkogenesis seperti Kirsten-Ras dan perubahan dalam ekspresi gen penekan tumor
(TSGs) (p53 atau p63), perubahan matriks metalloproteinase di jaringan limbal dan
kornea, radiasi ultraviolet (UVR) yang dimediasi secara genetik dari berbagai sitokin,
faktor pertumbuhan, dan reseptor faktor pertumbuhan. Stres oksidatif dapat berperan,
dibuktikan dengan ekspresi protein tertentu dalam jaringan pterigium yang dianggap
memiliki peran protektif terhadap apoptosis yang diinduksi stres oksidatif. Prevalensi
tinggi human papilloma virus (HPV) dalam sampel jaringan pterygium menunjukkan
kemungkinan peran HPV. Beberapa teknik pembedahan telah berkembang dari waktu
ke waktu termasuk teknik bare-sclera yang dimodifikasi, sliding, “merest sclera,”
terapi tambahan dengan mitomycin C, 5-fluorouracil, kortikosteroid, autograft
konjungtiva, autograft limbal, graft membran amnion, penggunaan fibrin glue, dan
injeksi bevacizumab subconjuctival. Kesimpulan: Kemajuan dalam pemahaman
pterygium telah menyebabkan munculnya pilihan pengobatan yang tidak hanya
mengurangi tingkat rekurensi, tetapi juga memungkinkan penggunaan metode
perawatan yang kurang invasif. Rekomendasi: Dokter mata yang bekerja di iklim
panas harus memperbarui pengetahuan mereka tentang konsep saat ini dalam
patogenesis dan pengelolaan pterygium untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.

PENDAHULUAN
Pterygium adalah pertumbuhan fibrovaskular berbentuk sayap. [1] Ini dapat dibagi
menjadi tiga bagian yang dapat dikenali: apex (kepala), leher, dan tubuh. Bagian
segitiga pterigium yang diangkat dengan alasnya ke arah canthus adalah tubuh, leher
yang mencakup limbus superfisial, sedangkan kepala menginvasi kornea dan
membentuk puncak segitiga. [2] Tutup subepitel atau "halo" ada di depan kepala
pterygium [3] dan biasanya merupakan tanda pertama dari pterigium. [4,5]
Pterygium mengancam penglihatan melalui berbagai mekanisme, seperti memblokir
sumbu visual serta menginduksi astigmatisme yang signifikan. [6] Pterygium secara
luas dianggap sebagai kondisi degeneratif yang timbul dari pertumbuhan konjungtiva
benign, ditandai oleh fibrovaskularisasi, invasi konjungtiva, dan degenerasi kolagen
yang elastis. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pterygium
memiliki beberapa kesamaan dengan kanker, karena proliferasi sel aktif terjadi
dengan apoptosis minimal. [7,8] Pterygium juga menampilkan sifat seperti tumor
lainnya, seperti invasi kornea dan rekurensi yang tinggi setelah eksisi bedah.
Pterygium juga hidup dengan lesi premaligna sekunder. [7,9,10] Sifat seperti tumor
ini menunjukkan bahwa pterygium mungkin merupakan jaringan premaligna. [10]
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa patogenesis pterygium terkait erat
dengan mutasi gen p53. [11-15] Dengan demikian, pterygium dianggap sebagai hasil
dari proliferasi sel yang tidak terkontrol, seperti tumor.
EPIDEMIOLOGI
Pterygium memiliki distribusi di seluruh dunia dan umum di daerah-daerah yang
terletak pada garis lintang geografis 40 ° utara dan 40 ° selatan garis khatulistiwa.
[16] Prevalensi bisa setinggi 22% di daerah khatulistiwa ini dan kurang dari 2% di
garis lintang di atas 40 °. [16-18] Temuan dari wilayah Asia, [18] serta Nigeria, [19]
menguatkan tren ini. Namun, di wilayah yang sama, tingkat prevalensi sangat
bervariasi. [18-30] Achigbu dan Ezepue [19] di Enugu, Nigeria, menemukan tingkat
prevalensi 19,3% di antara pengendara sepeda motor, sedangkan Ogbonnaya [20] di
Abakaliki, Nigeria, menemukan tingkat prevalensi yang lebih rendah dari 7,6% di
antara pasien yang mengunjungi klinik mata rumah sakit, yang dibandingkan dengan
beberapa penelitian lain dari bagian Asia yang melaporkan tingkat prevalensi lebih
rendah mulai dari 4,4% hingga 10,1%. [21-24] Beberapa penelitian lain dari beberapa
bagian Afrika, Eropa, dan Australia melaporkan tingkat prevalensi yang lebih rendah
berkisar antara 0,8% hingga 11,7%. [25-30] Berbagai faktor risiko telah disarankan,
termasuk ras, usia, status sosial, pekerjaan, dan latar belakang pendidikan. [29-40]
Sebuah penelitian besar di Amerika Utara melaporkan pterygium 2,5 hingga 3 kali
lebih tinggi pada orang kulit hitam daripada di antara orang kulit putih, hampir dua
kali lebih sering di antara orang-orang yang bekerja di luar ruangan tetapi hanya
seperlima di antara mereka yang selalu menggunakan kacamata hitam di luar
ruangan. [31] Studi ini juga menemukan hubungan positif antara pterygium dan usia
dan orang-orang dari latar belakang pendidikan yang lebih rendah. Perbedaan rasial
dalam pterigium juga telah dilaporkan oleh banyak penelitian. [29,32] Pekerjaan di
luar ruangan sebagai risiko untuk perkembangan pterigium juga telah dilaporkan oleh
penelitian lain. [32,33] Paparan sinar matahari (rata-rata 1 jam atau lebih setiap hari)
sangat terkait dengan risiko lebih tinggi terkena pterygium pada orang yang bekerja
di luar ruangan. [34-37] Namun, sebuah penelitian tidak menemukan hubungan yang
kuat antara paparan sinar matahari dan pterigium. [ 28] Paparan sinar ultraviolet (UV)
mungkin bukan satu-satunya faktor yang terkait dengan perkembangan pterigium.
Debu dan pasir dapat berkontribusi pada pengembangan pterygium. Hal ini dapat
dijelaskan oleh fakta bahwa aliran air mata yang normal berasal dari dalam membawa
partikel debu atau benda asing halus karena debu pasir lebih kasar daripada debu
halus sehingga menarik respon inflamasi yang mengakibatkan pembentukan
pterigium. Intervensi pendidikan untuk memodifikasi paparan potensial ini dapat
membantu mencegah pterigium. Usia yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, tingkat
pendidikan yang lebih rendah, tempat tinggal di pedesaan, dan tidak merokok telah
dilaporkan oleh penelitian lain sebagai faktor risiko independen untuk pterygium.
[21,23,30,32] Beberapa penelitian melaporkan dominannya jenis kelamin perempuan,
[25,38 ] sedangkan beberapa yang lain melaporkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam jenis kelamin dalam pengembangan pterygium.
PRESENTASI KLINIS
Pterygium muncul di celah interpalpebral sebagai massa yang tinggi dan berdaging
pada konjungtiva bulbar dekat limbus pada tahap awal. Pembuluh radial yang
membesar dapat muncul di atas pterigium dan konjungtiva yang berdekatan dan
biasanya menandakan periode pertumbuhan yang cepat. Konjungtiva bulbar menjadi
semakin kencang saat pterigium membesar ke arah limbus. Gejala terbakar, iritasi,
lakrimasi, dan sensasi benda asing dapat menyertai pertumbuhan pterigium ke
kornea. Astigmatisme yang signifikan dapat diinduksi dengan atau melawan kaidah,
ketika terjadinya penambahan pada sektoral kornea. [41,42] Astigmatsime sering
tidak teratur dan dapat menyebabkan penurunan penglihatan. Saat apeks mendekati
sumbu visual, silau dan penurunan sensitivitas kontras muncul. Pada kasus yang
parah, pembentukan symblepharon dapat membatasi motilitas mata dan menghasilkan
diplopia. Lesi dapat menetap selama sisa hidup pasien atau melanjutkan pertumbuhan
lagi di lain waktu. Semakin tua, lesi yang timbul sering di asosiasikan dengan garis
yang melengkung dari deposisi besi pada superfisial kornea secara langsung menjadi
pusat dari “cap” yang dikenal sebagai Stocker’s line.
PATOGENESIS
Pengetahuan tentang patogenesis pterygium telah berkembang pesat. Sebelum
sekarang, teori awal telah mengusulkan bahwa pengembangan pterygium dikaitkan
dengan gaya hidup tertentu seperti bekerja di luar ruangan, paparan sinar matahari,
atau debu. Ini mengarah pada gagasan bahwa iritasi permukaan okular kronis oleh
faktor lingkungan seperti itu mungkin menjadi penyebab kondisi tersebut. [43,44]
Juga dikemukakan bahwa pterygium muncul dari kondisi terkait sinar matahari
lainnya, seperti pingueculum. Pingueculum tidak memiliki potensi pertumbuhan per
se tetapi dapat meradang dan dapat berevolusi menjadi pterygium sejati. [45]
Kongesti pembuluh darah konjungtiva yang sering terlihat pada area pertumbuhan
pterigium pada bagian nasal juga diyakini disebabkan oleh aktivitas rektus medial
yang menyebabkan gangguan aliran darah. Ini disarankan untuk dikaitkan dengan
pertumbuhan pterygium. [43,44] Laporan awal lainnya seperti pengumpulan air mata,
komposisi lakrimal, dan efek lokal yang tidak ditentukan dari asam laktat yang
dikeluarkan oleh kelenjar keringat periokular semuanya telah terlibat dalam
patogenesis pterigium. [46-48]
Pterygium sekarang diterima sebagai respon penyembuhan luka yang
menyimpang dan penyakit proliferasi sel yang tidak teregulasi daripada lesi
degeneratif. [10] Mekanisme antiapoptotik, [49] sitokin, [50] pertumbuhan dan faktor
angiogenik, [51] infeksi virus, [52-54] dan faktor keturunan [55-57] telah diusulkan
sebagai agen penyebab saat ini dalam patogenesisnya.
KONSEP TERKINI
Peran Dari Sinar Ultraviolet
Peran patogenetik langsung dari radiasi matahari dalam pengembangan pterigium
telah dilaporkan oleh banyak penelitian. [23,35-37] Sinar UV adalah panjang
gelombang radiasi nonionisasi yang lebih pendek (panjang gelombang 100-400 nm)
yang terletak di bawah spektrum yang terlihat. Radiasi ultraviolet (UVR) telah dibagi
menjadi tiga pita: UV-A (400-320 nm), UV-B (320-290 nm), dan UV-C (290-100
nm). [37] UV-A, atau bersanding dengan UVR, menghasilkan tanning (kecoklatan
pada kulit karena peningkatan kandungan kulit melanin) yang merupakan reaksi
fotosensitifitas. UV-B menyebabkan kulit terbakar (eritema yang menyakitkan dan
lepuh), dan peningkatan paparan terhadap UV-B dikaitkan dengan peningkatan
tingkat kanker kulit. UV-C adalah kuman dan juga dapat menyebabkan kanker kulit.
[58-60] Mata biasanya terlindungi dan terlindung dari UVR oleh sejumlah faktor,
seperti penyelarasan horizontal normal mata, orbit, dan alis yang secara signifikan
mengurangi paparan okuler pada iradiasi seluruh langit. [61] Perlindungan anatomi
lebih lanjut disediakan oleh hidung, dan pipi, sebagaimana penelitian telah
menunjukkan bahwa kornea bertindak sebagai sisi pada lensa, memfokuskan insiden
cahaya pada kornea temporal ke sisi berlawanan dari mata. Anatomi hidung dan pipi
mencegah efek ini terjadi pada arah yang berlawanan, yaitu, insiden cahaya pada
nasal limbus tidak memiliki sudut periferal sehingga memungkinkan efek
pemfokusan pada limbus temporal. [61] Kelopak mata memberikan perlindungan
yang lebih ditingkatkan dengan menyipitkan mata, refleks umum di bawah sinar
matahari yang cerah. [62-65] Mata relatif tidak terlindungi secara lateral (albedo),
[16] meskipun transmisi UVR oleh pantulan internal dalam kornea dapat
menyebabkan konsentrasi iradiasi UV pada limbus nasal, oleh karena itu tingginya
insiden nasal pterygium, dengan indikasi peran patogenetik cahaya matahari. Cahaya
yang tersebar mungkin juga mengikuti jalur optik alternatif (transkameral) ketika
memasuki mata, sehingga mengenai sel-sel induk limbal dari permukaan bagian
bawahnya. [16] Namun, penelitian oleh Anguria et al. [69] menunjukkan bahwa
peradangan mungkin tidak penting bagi pterygium untuk timbul atau menjadi buram
(yaitu, tahap akhir pterygium yang muncul secara klinis sebagai pertumbuhan
vaskular yang tebal dan buram yang meluas ke sumbu visual). Temuan dari laporan
yang sama menunjukkan inflamasi pterigium kronis tidak penting bagi pterigium
untuk kambuh setelah operasi, yang konsisten dengan laporan sebelumnya. [70]
Sepertinya keparahan inflamasi kronis tidak tergantung pada tingkat paparan sinar
matahari. [70,71] Beberapa laporan telah menunjukkan bahwa sel-sel induk limbal
yang rusak bukan merupakan faktor dalam terjadinya pterygium [69,72] kontras
dengan laporan oleh Pelit et al. [73] Paparan sinar matahari yang berlebihan juga
berkorelasi dengan degenerasi kolagen. Namun, degenerasi kolagen telah
didiskreditkan sebagai mekanisme patogenesis pterigium. [74] Beberapa pterygia
primer mungkin tidak menunjukkan degenerasi kolagen secara histologis. [75,76]
Degenerasi ini tidak dimanifestasikan dalam pterygia berulang, menunjukkan durasi
paparan sinar UV yang singkat, [74,77] mendukung keyakinan bahwa tingkat paparan
sinar matahari mungkin tidak penting untuk terjadi pterigium atau kambuh.
PERAN LIMBAL STEM CELLS YANG DIUBAH SECARA GENETIK
Studi imunohistokimia telah menemukan sel konjungtiva, limbal, dan kornea
untuk immunostain terutama untuk matrix metalloproteinase-I (MMP-I). Sel epitel
basal limbal (sel pterygium) ditemukan di immunostain untuk beberapa jenis MMP
(MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9, tipe membran 1-MMP, dan tipe membran 2-
MMP). [78 ] MMPs telah terdeteksi di fibroblast dan stroma dari sampel pterygium
[79]; ini menunjukkan bahwa MMP ini mengubah stroma pterigium, [80] tetapi ini
dikaitkan dengan sel epitel basal limbal yang rusak. [79] Dipercayai bahwa ekspresi
MMP yang berubah dari sel-sel epitel basal limbal (sel-sel pterygium) memungkinkan
mereka untuk menyerang dan melarutkan lapisan Bowman yang mengarah ke adhesi
kuat lesi pada permukaan kornea. [77,78] Namun, beberapa penelitian tidak
menemukan ekspresi MMP dalam fibroblast atau stroma pterygium namun sel epitel
basal limbal rusak. [69,81] Ini menunjukkan bahwa remodeling matriks yang diamati
pada pterygia tidak mungkin disebabkan oleh MMP. Sebaliknya, kerusakan karena
sinar matahari telah terlibat. [82,83]
STRES OKSIDATIF
Generasi reactive oxygen species (ROS) oleh radiasi UV telah memberi kesan
sebagai peristiwa awal dalam pengembangan pterygia. [84] Stocker line, area
endapan besi berlebih di tepi pterygium yang maju telah memberikan bukti lebih
lanjut tentang pentingnya ROS dalam pembentukan pterigium. Ekspresi protein
tertentu dalam jaringan pterigium yang dianggap memiliki peran protektif terhadap
apoptosis yang diinduksi stres oksidatif telah diidentifikasi oleh penelitian baru-baru
ini. [85] Dalam penelitian ini, aldehida dehidrogenase dimerik nikotinimid adenosin
dinukleotida fosfat (NADP) –merujuk ke (ALDH3A1), protein disulfideisomerase
A3, dan peroxiredoxin II ditemukan secara signifikan diregulasi dalam pterigium dan
selanjutnya meningkat pada pterigium berulang. Sebuah studi sebelumnya juga
menemukan peroxiredoxin I dan II keduanya diregulasi dalam pterygium. [85]
Analisis imunohistokimia dan western blot digunakan dalam penelitian ini untuk
mengkonfirmasi bahwa protein-protein ini sebagian besar terdeteksi pada lapisan
epitel basal, dan ekspresinya meningkat secara signifikan pada pterigium
dibandingkan dengan konjungtiva normal. Oleh karena itu, arah penelitian di masa
depan dapat mencakup terapi antioksidan topikal sebagai pengobatan lini pertama
untuk lesi pterigium.
PERUBAHAN GENETIK MOLEKULER
TSG dan proto-onkogen (POG) telah terlibat dalam patogenesis pterigium.
Menggunakan pendekatan proteomik, 77 protein diregulasi dalam pterygia. [85]
Protein mitosis terlihat di antara protein yang terpengaruh secara signifikan. [85]
Large TSGs (large tumor suppressor kinase 1 (LATS1) and large tumor suppressor
kinase 2 (LATS2)) adalah TSG umum dalam jalur pensinyalan respons sinyal
kerusakan DNA yang diinduksi-UV. Metilasi DNA di daerah promotor adalah
penyebab utama pembungkaman TSG dan dapat menyebabkan perkembangan tumor.
Sebuah studi baru-baru ini mengkonfirmasi hubungan yang signifikan antara
pengurangan ekspresi LATS1 dan LATS2 melalui metilasi dan risiko pembentukan
pterigium. [86] Laporan lain menunjukkan metilasi DNA menyimpang dan
penurunan ekspresi gen P16, E-cadherin, TGM 2, MMP2, dan CD24 pada kerusakan
pterigium. [87-89] LATS2 juga berinteraksi dengan regulator negatif p53 dan dapat
berfungsi dalam loop umpan balik positif dengan p53 yang merespons kerusakan
sitoskeleton. Tingkat p53 juga telah dilaporkan meningkat pada pterygia oleh
beberapa penelitian. [78,90,91] Tingkat ekspresi p53 dalam pterygia ditemukan
berbeda antara lapisan epitel yang lebih tinggi dalam sel basal, dibandingkan dengan
lapisan yang lebih superfisial. [78,92,93] Temuan ini bisa mencerminkan peningkatan
paparan UVR menurut teori yang diusulkan pemaparan transkameral sel basal limbal
(batang) terhadap cahaya matahari. Urutan POG juga dapat dipengaruhi oleh UVR.
[94,95] LATS1 diaktifkan oleh keluarga domain Ras-asosiasi 1 isoform A yang
merangsang respons terhadap kerusakan DNA. Mutasi dalam gen POG keluarga
RAS, termasuk Harvey-Ras, Kirsten-Ras (K-ras), dan Neuroblastoma-Ras, telah
terdeteksi dalam sel-sel kultur tumor kulit tikus setelah paparan dekat-UVR. [94]
Pembatasan polimorfisme panjang fragmen dan analisis sekuensing pterygia primer
dan berulang telah mengungkapkan mutasi K-ras pada kodon 12 dalam 10% pterygia.
Temuan di atas membuka jalan untuk menemukan obat dengan regulasi karakteristik
metilasi yang akan mengarah pada terapi yang lebih baik dalam pengobatan
pterygium.
PERAN DARI FAKTOR PERTUMBUHAN DAN SITOKIN
Ekspresi berbagai sitokin, faktor pertumbuhan, dan reseptor faktor
pertumbuhan dapat dipicu oleh trauma yang dimediasi genetik UVR. [81] Teknik
Immunohistochemical and Enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) telah
mengungkapkan adanya atau perubahan ekspresi faktor-faktor ini dalam pterygium.
[96] Sitokin yang diinduksi UVR termasuk sistem interleukin-1 (IL-1), [97,98] IL-6,
[99.100] dan IL-8. [101.102] Faktor pertumbuhan yang terlibat dalam pterigium
menurut laporan sebelumnya termasuk epidermal growth factor (EGF) dan EGF
pengikat heparin, vascular endothelial growth factor (VEGF), faktor pertumbuhan
fibroblast dasar, faktor pertumbuhan platelet yang diinduksi, mengubah faktor
pertumbuhan-ß, dan protein pengikat faktor pertumbuhan “seperti” insulin. [81]
Namun, beberapa faktor pertumbuhan diekspresikan dalam kontrol seperti dalam
kasus, yang menunjukkan bahwa ekspresi berlebihan dari faktor pertumbuhan
angiogenik bukanlah alasan untuk terjadinya mitosis fibroblast yang hidup atau untuk
terjadinya pterigium, [103,104] melainkan peningkatan faktor pertumbuhan
fibrogenik yang paling mungkin menjadi alasan terjadinya pterygium. [103-105]
VEGF juga telah terdeteksi dalam jumlah yang meningkat dalam epitel pterigium,
dibandingkan dengan konjungtiva normal menggunakan imunohistokimia. [106]
Namun, Bevacizumab (Avastin®; Genentech Inc., San Francisco Selatan, California,
AS), yang anti-VEGF, tidak menghapuskan kekambuhan pterigium setelah operasi.
[107]
PERAN VIRUS
Studi telah mengungkapkan prevalensi tinggi virus human papilloma
onkogenik (HPV) dalam sampel jaringan, menunjukkan kemungkinan peran HPV
dalam patogenesis pterygia. Tipe 18 adalah genotipe yang paling umum, diikuti oleh
tipe 16, sedangkan genotipe yang kurang umum adalah tipe 58 dan 59. [108]
PERAN KETURUNAN
 Meskipun laporan yang ada menunjukkan bahwa paparan sinar matahari
adalah faktor utama dalam kejadian pterigium, penelitian tentang faktor-faktor dalam
kejadian pterigium dan rekurensi telah mengidentifikasi faktor keturunan sebagai
faktor penting untuk perkembangan pterigium, dan bahwa sinar matahari hanya
merupakan faktor pemicu. [109]
TATALAKSANA PTERYGIUM
Perawatan pterygium bisa konservatif, medis, atau bedah.
Perawatan konservatif diindikasikan ketika gejalanya ringan dan biasanya melibatkan
penghindaran asap dan lingkungan yang dipenuhi debu. Penggunaan kacamata
pemblokiran ultraviolent telah dianjurkan oleh beberapa penulis untuk mencegah
perkembangan. [110]
Perawatan medis digunakan untuk meredakan gejala dan melibatkan penggunaan obat
topikal, vasokonstriktor, dan kortikosteroid ringan.
Perawatan bedah diindikasikan ketika ada gangguan fungsi visual, ketidaknyamanan
yang signifikan, dan untuk alasan kosmetik. Laporan pertama tentang perawatan
bedah pterygium berusia lebih dari 3000 tahun. [111] Banyak variasi dari prosedur ini
sejak saat itu telah dipublikasikan. [112.113] Hanya teknik bedah saat ini, dengan
terapi tambahan, yang dibahas dalam ulasan ini.
TERAPI BEDAH TERKINI
Teknik bare sclera: Ini adalah metode paling populer untuk menghilangkan pterigium
primer dan pertama kali dijelaskan oleh D'Ombrain. [112] Teknik ini melibatkan
eksisi lengkap kepala pterigium dan pengangkatan beberapa konjungtiva nasal bulbar
normal yang berdekatan bersama dengan eksisi jaringan kapsul Tenon yang
mendasarinya, yang kemudian menghasilkan bare sclera. Pinggir konjungtiva yang
tersisa kemudian dijahit ke permukaan bare sklera pada jarak variabel dari limbus
sclerocorneal. Teknik ini dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang tinggi (30%
-80%), [112] dan ada risiko kekambuhan yang lebih tinggi setelah eksisi ulang
pterigium berulang dibandingkan dengan pterigium primer. [114] Oleh karena itu,
teknik ini telah dimodifikasi untuk mengurangi tingkat kekambuhan.
Teknik bare sclera yang dimodifikasi: Teknik ini didasarkan pada pemahaman tentang
peran penting konjungtiva normal dalam memblokir pertumbuhan kembali pterigium
pada permukaan kornea. Teknik-teknik ini termasuk, Sliding conjunctival flaps: Flap
konjungiva digeser dari limbus inferior dan superior digunakan untuk penutupan
primer eksisi pterigium. Tingkat kekambuhan 1 tahun hanya 5% telah dilaporkan
menggunakan teknik ini. [115]
Teknik “Merest sclera”: Dalam teknik ini, kepala dan bagian tengah pterygium
dikeluarkan dan tenonektomi diperpanjang di bawah konjungtiva ke otot rektus yang
berdekatan, terutama pada pasien muda atau lesi besar. Insisi konjungtiva yang rileks
dibuat pada superior dan inferior di sepanjang limbus, dan konjungtiva ditutup
dengan cermat. Rekurensi hanya 2,1% dilaporkan. [116]
Teknik bare sclera dengan sclerectomy parsial: Pada teknik ini, kepala pterygium
disayat dari kornea, dan tubuhnya dibedah dari konjungtiva di atasnya dengan diseksi
tumpul sampai lemak orbital terpapar. Pterigium dibedah dari sklera dan otot yang
mendasarinya dan kemudian dieksisi. Ketebalan parsial ketiga sclera flap 5mm
vertikal 3mm secara horizontal diangkat dari tempat sklera diukur dari limbus, sclera
ini dieksisi dan dikauterisasi secara minimal. Konjungtiva kemudian merapat ke tepi
sklera menggunakan jahitan sutra 8/0 sambil meninggalkan sklerektomi. Tingkat
kekambuhan 9,1% dilaporkan. [117] Dikatakan bahwa pengangkatan sklera
superfisial dengan jaringan episkleral dapat menghilangkan faktor yang menyebabkan
kekambuhan pterigium.
AUTOGRAFT KONJUNGTIVA
Transplantasi autografts bebas dari konjungtiva bulbar superotemporal, dari mata
yang sama untuk menutup luka setelah eksisi pterigium lanjut atau berulang
dijelaskan oleh Kenyon et al. [118.119] Bintik cautery digunakan untuk
menggambarkan area konjungtiva yang terlibat untuk dikeluarkan. Eksisi tajam dan
superfisial kepala pterigium dari kornea yang terlibat ke limbus dilakukan.
Konjungtiva dan kapsul Tenon dibedah secara tumpul dan cermat dari otot rektus
horizontal, meninggalkan sklera polos dan otot rektus terbuka. Konjungtiva
diamankan ke sklera dengan jahitan yang dapat diserap (mis., 8-0 Vicryl) pada jarum
spatulasi. Kaliper digunakan untuk menentukan ukuran graft konjungtiva yang
diperlukan untuk melapisi sklera yang terpapar dan otot rektus horizontal. bulbi
diputar secara tidak terhingga untuk mengekspos area konjungtiva bulbar superior
yang tidak terlibat. Dimensi ditandai dengan beberapa titik kauter, sebesar 15mm kali
15mm dan meluas ke limbus. Graft bebas dibedah setipis mungkin, menggunakan
jaringan subconjunctival minimal. graft di eksisi sedemikian rupa sehingga tanda
kauterisasi menetap di tepi jaringan graft, maka permukaan epitel dapat dengan
mudah diidentifikasi ketika graft diposisikan ulang. Kedudukan donor tidak
memerlukan penjahitan, tetapi margin konjungtiva dapat ditingkatkan ke limbus
dengan dua jahitan yang terputus. graft bebas dipindahkan ke dasar resipien dan
diamankan ke konjungtiva dan episclera yang berdekatan dengan jahitan terputus dari
Vicryl 8-0; 10-0 nilon digunakan untuk tepi limbal pada graft. [118.119] Tingkat
kekambuhan 21% dilaporkan. [120] Penulis lain telah melaporkan tingkat
kekambuhan 12,1%. [121] Autograft limbal, variasi autograft konjugiva bebas, telah
dijelaskan. Ini didasarkan pada pemahaman bahwa sel-sel induk epitel kornea terletak
di limbus. Sel induk epitel limbal menghasilkan sel epitel kornea baru selain
menghambat invasi epitel konjungtiva kornea. Namun, ada sedikit data yang
mendukung kemanjurannya.
GRAFT AMNIOTIC MEMBRAN
Setelah eksisi pterigium, area sklera polos ditutupi dengan jaringan membran amnion
segar atau yang diawetkan dengan sisi membran basement menghadap ke atas.
Namun, ada kebutuhan untuk mengecualikan infeksi seperti human
immunodeficiency virus dan hepatitis ketika menggunakan membran amniotik segar.
[122] Membran amnion dijahit melalui jaringan episkleral ke konjungtiva sehat yang
berdekatan menggunakan 8 hingga 10 ukuran 8,0 jahitan Vicryl. Tingkat kekambuhan
masing-masing 6%, 7,9%, 25%, dan 28,1%, [123-126], telah dilaporkan oleh banyak
penelitian. Kemanjurannya dalam mengurangi kekambuhan pterigium didasarkan
pada pemahaman bahwa membran amnion meningkatkan penyembuhan luka epitel
konjungtiva, menekan fibroblast, dan mengurangi produksi matriks ekstraseluler.
[127] Baru-baru ini, fibrin glue telah digunakan untuk mengganti atau menambah
jahitan saat memasang cangkok konjungtiva atau membran amniotik. Fibrin glue
bermanfaat dalam mempersingkat waktu operasi dan mengurangi ketidaknyamanan
pasca operasi, serta mengurangi tingkat kekambuhan. [122]
TERAPI ADJUVAN
Berbagai terapi tambahan telah digunakan dengan pembedahan pterygium untuk
mengurangi risiko kekambuhan setelah pengangkatannya dengan pembedahan.
Namun, terapi ini memiliki kelemahan.
KAUTERISASI
Penggunaan ekstensif kauter intraoperatif dengan sklera polos, khususnya pada
limbus, untuk menambah operasi pengangkatan pterigium telah digunakan oleh
banyak ahli bedah. Ini didasarkan pada pengetahuan bahwa pertumbuhan pembuluh
darah di tempat operasi berkontribusi terhadap kekambuhan pterigium. [128]
Beberapa penulis percaya bahwa kauterisasi dapat menyebabkan pembentukan
jaringan parut hipertrofik dan mencegah penggunaannya saat intraoperatif. [129]
MITOMYCIN C
Mitomycin C adalah agen antineoplastik / antibiotik yang diisolasi dari bakteri tanah
Streptomyces caespitosus. Ini menghambat sintesis DNA, RNA seluler, dan protein
dalam sel yang tumbuh dengan cepat. [130] Mitomycin C pertama kali digunakan
secara topikal pada konsentrasi 0,04% (dosis 0,4 mg / ml) tiga kali sehari selama 1
hingga 2 minggu setelah operasi pterigium, tanpa kambuh oleh Kunimoto dan Mori.
Namun, mitomycin C telah terbukti berhubungan dengan komplikasi yang
mengancam penglihatan seperti iritis, glaukoma sekunder yang parah, edema kornea,
corectopia, katarak matur dengan onset mendadak, kalsifikasi skleral, dan perforasi
kornea. [135] [131] Laporan lain telah mengkonfirmasi kegunaan mitomycin C dalam
operasi pterygium dengan tingkat kekambuhan mulai dari 2% hingga 16%. [132-134]
Akibatnya, ini memotivasi penggunaan konsentrasi yang lebih encer (0,02%) dari
mitomycin C. Beberapa laporan menggambarkan hasil yang baik tanpa komplikasi
serius menggunakan 0,2mg / ml mitomycin C. [136-138] Saat ini, dua pendekatan
telah dikembangkan untuk menerapkan mitomycin C: penggunaan tetes mata topikal
pasca operasi dan penggunaan mitomycin C spons basah secara intraoperatif.
Keduanya memiliki tingkat rekurensi yang serupa. Sebuah laporan baru-baru ini
menemukan pembedahan pterigium dengan mitomycin C intraoperatif memiliki
tingkat rekurensi yang sama jika dibandingkan dengan autograft konjugiva saja. [139]
Karenanya, peran pembantu dari mitomycin C harus dipelajari lebih lanjut.
5-Fluorouracil
5-Fluorouracil (5-FU) adalah pirimidin berfluorinasi yang menghambat proliferasi
fibroblas. 5-FU digunakan secara intraoperatif dengan dosis 50 mg / ml selama 3
hingga 5 menit oleh sebagian besar ahli bedah, karena 5-FU lebih murah daripada
mitomycin C dan dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit. [140] Tingkat
kekambuhan 11,4% hingga 14% telah dilaporkan oleh Bekibele et al. [121] dan 25%
oleh Akarsu et al., [140] masing-masing, telah dilaporkan. 5- FU juga ditemukan
sedikit lebih unggul dari autograft konjungtiva dalam pencegahan pterigium.
KORTIKOSTEROID
Beberapa penulis menganjurkan penggunaannya empat kali sehari selama 2 minggu
setelah penyembuhan defek epitel kornea. [141.142] Ini didasarkan pada pemahaman
antiangiogenik langsung dan efek anti-inflamasi mereka. [143] Mengingat sifat kronis
dari kebutuhan steroid topikal dalam manajemen pterigium, sebuah laporan baru-baru
ini menganjurkan penggunaan salep loteprenol etabonate dalam manajemen
preoperatif dan pasca operasi dari operasi pterigium berdasarkan potensi dan
keamanannya. [144]
Bevacizumab
Injeksi Bevacizumab subkonjungtiva memberikan strategi lain untuk mengelola
pterigium primer dan rekuren. Ini didasarkan pada fakta bahwa faktor pertumbuhan
vaskular seperti VEGF telah terdeteksi dalam pterigium. [145.146] Injeksi
subkonjungtiva 0,2ml (5mg) Bevacizumab (100mg / 4ml Roche) setelah injeksi 0,2
ml lidocain 2% dalam subkonjungtiva. area tubuh pterigium menggunakan jarum
suntik 1-ml dengan jarum 29-gauge, menunjukkan pengurangan ukuran pterigium
dan regresi pembuluh darah. [147-149] Injeksi bevacizumab subconjunctival juga
telah terbukti aman oleh penelitian. [148.149] Bevacizumab subconjunctival
menguntungkan perawatan kompleks pterigium dengan mengurangi keluhan
subyektif dan menunda intervensi bedah. Namun, laporan awal [150] telah
menemukan bevacizumab subconjuctival tidak berguna dalam mengobati pterigium
primer dan juga agak berbahaya. Diperlukan studi lebih lanjut di bidang ini.
Terapi bevacizumab topikal juga dianjurkan. [151] Satu penelitian menggunakannya
1 bulan setelah bedah eksisi pterigium rekuren dan menemukan itu ditoleransi dengan
baik dan efektif dalam mencegah neovaskularisasi. [152] Tidak ada perbedaan
signifikan dalam tingkat kekambuhan pada kelompok studi; studi lebih lanjut
diperlukan untuk mendukung hasil ini.
TERAPI LASER
Penggunaan laser argon dalam kasus pasca operasi tertentu telah dijelaskan. Dalam
satu laporan, laser argon diterapkan pada titik 50-mm pada neovaskular awal.
Pengaturan daya terbatas untuk meminimalkan kerusakan epitel konjungtiva [153];
tingkat perulangan tidak diketahui dalam laporan ini.
RADIASI BETA
Penggunaan radiasi beta yang paling umum adalah dalam pengelolaan pterygium,
dengan aplikasi lokal sumber Strontium-90 untuk mencegah rekurensi. Awalnya
radiasi beta dosis tinggi diaplikasikan tanpa eksisi bedah, tujuannya adalah untuk
menginduksi regresi lesi. Ini dikaitkan dengan tingkat rekurensi tinggi yang dikaitkan
dengan tingginya tingkat UV. Baru-baru ini, pemberian setelah operasi, terutama
untuk pterygia rekuren, menjadi diadopsi secara luas, dengan laporan berikutnya,
menunjukkan tingkat kekambuhan rendah mulai dari 0% hingga 16%. [154-158]
Sebuah studi baru-baru ini [159] merekomendasikan total dosis gabungan 2000
hingga 3000 cGy yang diberikan dalam tiga fraksi setiap hari dimulai pada hari ke-6
pascaoperasi. Efek buruk dengan radiasi beta untuk pterigium, seperti kekeruhan
lensa, skleral necrosis, ulser yang telah dikeluarkan telah banyak dilaporkan. [160]
Akibatnya, penggunaan radiasi beta untuk pterygium telah berkurang, dengan
autografting konjungtiva dan mitomycin C topikal sekarang banyak digunakan.
Autografting konjungtiva cukup efektif dan tampaknya aman; namun, ini jauh lebih
memakan waktu daripada metode lain. [161] Data komparatif untuk radiasi beta dan
mitomycin C saling bertentangan: satu penelitian menemukan mitomycin C lebih
efektif [162]; studi lain menyarankan sebaliknya, [163] sebuah studi Belanda
menyarankan kesetaraan [164]; dan sebuah studi terkontrol acak menunjukkan bahwa
radiasi beta lebih efektif daripada autografting konjungtiva atau mitomycin C. [165]
KESIMPULAN
Baru-baru ini, telah ada kemajuan yang signifikan dalam memahami sifat pterigium,
peristiwa molekuler dan biokimia yang mendasari patogenesis pterigium, dan
kemajuan terbaru dalam pengobatannya. Kemajuan terbaru dalam pengobatan tidak
hanya terus mengurangi tingkat rekurensi tetapi juga memungkinkan penggunaan
metode perawatan yang kurang invasif selain pembedahan.
REKOMENDASI
Pterygium adalah gangguan mata yang sangat umum, terutama di daerah tropis;
dengan demikian, ada kebutuhan untuk dokter mata, bekerja di iklim panas untuk
memperbarui pengetahuan mereka tentang konsep saat ini dalam memahami sifat
pterigium serta pilihan pengobatan saat ini untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.