Lampiran 10 :.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja POLI UMUM

Proses yang dianalisis PELAYANAN PASIEN UMUM
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. WINDI TJIOE
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Panggil Anamnesa / Pemeriksaan Tegakan

Terima rekam
pasien/mencocok Vital Singn fisik Diagnosa
medik
an identitas

RUJUK
Tindakan
Konsultasi ke Laboratorium
PULANG
sub Unit lain
APOTIK
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Memanggil pasien Salah orang/nama pasien tidak cocok dengan R.M
2 Mengidentifikasi Pasien /Anammesa Tertukar kartu Pasien, tidak lengkap anamnesa
3 Pemeriksaan fisik Terjadi Infeksi Silang
4 Tegakan Diagnosa Salah mendiagnosa
5 Rujuk ke Lab Spesimen yang diambil tidak sesuai standar

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA di Poli Umum dilakukan untuk meminimalkan potensi-potensi kesalahan yang akan terjadi di Poli, sehingga hasil yang
dikeluarkan dapat berkualitas.
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Memanggil pasien Salah orang/nama pasien tidak cocok
dengan R.M
2 Mengidentifikasi Pasien /Anammesa Tertukar kartu Pasien, tidak lengkap
anamnesa
3 Pemeriksaan Fisik Terjadi Infeksi silang
Riwayat pengobatan tidak dapat di
ketahui
Salah memberikan tindakan
Dokter tertularpenyakit dari pasien

4 Tegakan Diagnosa Salah mendiagnosa Kesalahan mengambil tindakan

5 Rujuk ke Lab Spesimenyang di ambil tidak sesuai standar Hasil pemeriksaan tidak sesuai

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Memanggil pasien Salah orang Riwayat pengobatan Tidak dilakukan Mengkonfirmasi
tidak dapat di ketahui Identifikasi pasien kembali identitas
sebelum melakukan pasien
kajian.

Mengidentifikasi Pasien Tertukar kartu Pasien, Salah memberikan Tidak dilakukan Membuat SOP
2 /Anammesa tidak lengkap anamnesa tindakan identifikasi pasien identifikasi pasien
Tidak ada SOP
3 Pemeriksaan Fisik Terjadi Infeksi Silang Dokter tertular penyakit Dokter tidak Pakai alat pelindung
dari pasien menggunakan APD diri (APD)
4 Tegakan Diagnosa Salah mendiagnosa Kesalahan mengambil Petugas tidak Menyediakan format
tindakan melakukan identifikasi anamnesa dan
Dan pemeriksaan pemeriksaan pasien
sesuai standar

5 Rujuk ke Lab Spesimen yang diambil Hasil pemeriksaan tidak Petugas tidak Menyediakan APD di
tidak sesuai standar sesuai memakai APD pada Lab
saat pengambilan
sampel

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN

Modes (Severty) sebab (Occurrence) sdh dilakukan (Detectability) (Risk
Priority
Number)
Memanggil Salah Riwayat 7 Tidak dilakukan 4 Mengkomfirmasi 2 56
pasien orang/nama pengobatan identifikasih kembali
pasien tidak tidak dapat pasien sebelum identitas pasien
sesuai diketahui melakukan
dengan R.M kajian

Mengidentifikasi Tertukar Salah 10 Tidak dilakukan 9 Membuat SOP 4 360

Pasien kartu Pasien, memberikan identifikasi identifikasi
/Anammesa tidak lengkap tindakan pasien tidak ada pasien
anamnesa SOP

Pemeriksaan Terjadi Dokter 9 Dokter tidak 2 Pakai alat 5 90

Fisik Infeksi silang tertular menggunakan pelindung diri
penyakit APD
dari pasien

Tegakan Salah Salah 7 Petugas tidak 4 Menyediakan 3 84

Diagnosa mendiagnosa mengambil melakukan format
tindakan identifikasih dan anamnesa dan
pemeriksaan pemeriksaan
sesuai standar pasien
Rujuk ke Lab Spesimen Hasil 7 Petugas 7 Menyediakan 2 98
yang diambil pemeriksaan tidakmemekai APD di Lab
tidak sesuai tidak sesuai APD pada saat
standar tidak sesuai pengambilan
sampel
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tertukar kartu pasien, tidak 360 360 52,32
lengkap anamnesa
2 Spesimen yang diambil tidak 98 458 66,56
sesuai standar
3 Terjadi infeksi silang 90 548 79,65 Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
4 Salah diagnosa 84 632 91,86
5 Salah orang/nama tidak sesuai 56 688 100
dengan R.M
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungk O Upaya D R Kegiatan Penang Waktu
inan kendali yg P yang gung jawab
sebab sdh N direkomen
dilakukan dasikan
Mengidentifikas Tertukar kartu pasien, Salah
i Pasien tidak lengkap memberi
/Anammesa anamnesa kan
tindakan

Rujuk ke Lab Spesimen yang diambil Hasil

tidak sesuai standar pemeriks
aan tidak
sesuai

Pemeriksaan Terjadi infeksi silang

Fisik
Tegakan Salah diagnosa
Diagnosa
Memanggil Salah orang/nama
pasien tidak sesuai dengan
R.M
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses Failure Modes Aki S Kemung O Upaya D R Kegiatan Penang Kegiatan S O D R
bat kinan kendali P yang gung yang P
sebab Yang N direkomenda jawab dilakukan N
sudah sikan
dilakukan
Mengidentifikasi Tertukar kartu
Pasien pasien, tidak
/Anammesa lengkap anamnesa

Rujuk ke Lab Spesimen yang

diambil tidak sesuai
standar

Pemeriksaan Terjadi infeksi silang

Fisik
Tegakan Salah diagnosa
Diagnosa
Memanggil Salah orang/nama
pasien tidak sesuai dengan
R.M
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: