SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Selayar

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Dr. Muchtar No. 27
INSTANSI INDUK : PEMDA Kab. Kepulauan Selayar
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : NUR INAH, AMKL

Data Pegawai :

1. Nama Lengkap : KASRIANI, A.Md.Keb.

2. NIP : 198410302010012024
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
4. TMT. Golongan Ruang : 1 Desember 2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Maros, 30 Oktober 1984
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Bonto Sinde
Desa / Kel : Batangmata
Kecamatan : Bontomatene
Kabupaten : Kepulauan Selayar
9. TMT. Calon Pegawai : 1 Januari 2011
10. Jenis Kepagawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. No. 11 Tahun 2011
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.783.600,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tanggungan : 2 orang
16. SK-Terakhir yang dimiliki : SK- II/c
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Benteng, 30 Desember 2011

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar Yang Menerangkan,
Sekretaris,

MUHAMMAD IHSAN SIDJAL, SKM, M.Kes. KASRIANI, A.Md.Kep

Pangkat : Penata Tk. I NIP. 198410302010012024
NIP. : 19690413 199402 1 002
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA)

A. KAWIN SAH ISTERI / SUAMI

TANGGAL / TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN

No NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE / BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. ABD. RAHMAN, SE Toli-toli Togotua 20.06.1980 - Wiraswasta 24.07.2006 I (Pertama) 1.7-50.900,-

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak angkat (AA), yang masih mempunyai tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DARI DAPAT/ SUDAH / SUDAH/ MASIH

No. TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS PUTUSAN
NAMA ANAK ISTERI/ T.DAPAT BELUM BELUM /TDK
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN PENGADILAN
SUAMI TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Muh. Farid
1. Maros 26.03.2007 AK I Laki-laki Dapat Belum Belum Tidak -
Rahman Saputra