Tempat Lahir Sesuai Ijazah Dokter

No Nama Lengkap Sesuai ijasah KTP/SIM/Paspor

Kab/Kota/Kecamatan/
Provinsi
Desa/Tempat
1 2 3 4 5 6

1 Nugroho Prasetyo Yudho KTP 9171030802940003 Jawa Timur Jombang

 Alamat Rumah
Tgl Lahir Sesuai Ijazah JK

Jalan Provinsi Kab/Kota Kecamatan

7 Wanita 9 10 11 12
Kota
08 Februari 1994 Pria Alam Indah Kotaraja Papua Abepura
Jayapura
 Alamat Korespondens
Negara
Kode
Kelurahan RT RW Jalan Provinsi
Pos
13 14 15 16 17 18 19

Wahno 5 1 99225 Indonesia Alam Indah Kotaraja Papua

Alamat Korespondensi Alamat Tempat Bekerja

Kode Status
Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Jalan Provinsi Kab/Kota
Pos Kepeg
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kota Jayapura Abepura Wahno 5 1 99225 0 0 0 0

a Kontak

Tel Tel
Instansi HP Fax E-mail Dokter
Rumah Kantor
30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 085344009344 0 nprasetyo8@gmail.com Dokter

 Ijazah

Nomor Sertifikat Tanggal Institusi Nomor Ijazah

37 38 39 40

Universitas Cenderawasih 0041/UC/08.5/2019

 Diisi oleh
Dokter
Tahun IPK
Lulusan Luar
Negri

Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama Universitas Negara

41 42 43 44 45 46 47

17 JULI 2019 2011 2019 3.38 3,45 0 0

 Biaya Registrasi

Tgl Bukti
Univ. Adaptasi Cara Bayar Melalui Bank No Akun
Adaptasi
48 49 50 51 52

0 0
 Ujian
NO UJIAN Bank Bayar Ujian

Lokasi Ujian Ujian Ke

53 54 55 56

190509100101800850 Universitas Cenderawasih 1 MANDIRI