HEALTH HAZ

STATION REVISION
kategori kegiatan: ………………………………………. 00

Risiko teridentifikasi

kejadian potensial/ efek

NO. BULAN Jumlah orang yang
Kegiatan Lokasi Alat/Bahan Bahaya Kesehatan bahaya
Terkena
Prepared by:
HEALTH HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND DETERMINING CONTROL

Tanggal Halaman Nomor Dokumen

………………………. 1 Dari ............

Peringkat Risiko Risiko sisa

Penilaian Risiko. ®

Penilaian Risiko ®
Kemungkinan (P)

Kemungkinan (P)
penerapan
Dampak (E)

Dampak (E)
Tindakan Pengendalian Risiko rencana
Tindakan Pengendalian Risiko Foto
yang ada penanganan
(Y/N)
Updating Date
Review by: Approve by:
Nomor Dokumen

Batas waktu STATUS

 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES :
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN
 Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
Tergores benda tajamyang bersih
– bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
 Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
 Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES : Ranap, Rajal, IGD
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal,
Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan,
kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD,
Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
yang bersih
Tergores benda tajam – bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
 Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
 Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES : Ranap, Rajal, IGD
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal,
Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan,
kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD,
Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
yang bersih
Tergores benda tajam – bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
 Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
 Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES : Ranap, Rajal, IGD
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal,
Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan,
kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD,
Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
yang bersih
Tergores benda tajam – bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
 Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
 Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES : Ranap, Rajal, IGD
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal,
Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan,
kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD,
Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
yang bersih
Tergores benda tajam – bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
 Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
 Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES : Ranap, Rajal, IGD
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal,
Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan,
kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD,
Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
yang bersih
Tergores benda tajam – bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
 Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
 Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.
 TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Unit / Instalasi :
Bulan :

Jumlah ( Fasilitas / Orang )

Terjadi
No uraian Risiko
Y N 0-1 2-4 5-10 11-14 >14
AKSES : Ranap, Rajal, IGD
Pasien Keluar – tertunda
Pasien Keluar – tidak tepat
Pasien Keluar – ditolak
Gagalnya “Discharge Planning”
Keterlambatan “Discharge Summary”
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan
tempat tidur (high dep)
Pemindahan – terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi – terhambat / gagal
Lain – lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar
radiasi
Terpapar
asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan –
pasien
Pergerakan dan perawatan –
bukan pasien
Pergerakan dan perawatan –
fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh
di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh
dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
 Terkena perabotan dan
perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua
Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor
Bau limbah pembuangan
Pintu terkunci/ tidak dapat
berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk
mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan /tidak tersedianya
peralatan
Kesalahan pengguna saat
menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat
yang salah
Tidak memeriksa peralatan /
persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem
pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal,
Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan
pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk
memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM /
instansi untuk memberikan
bantuan
Gagalnya residential care home
untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan,
kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota
dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota
pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian
kecelakaan )
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran
tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD,
Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan
(laundry)
Infeksi – Infeksi silang / infeksi
dari perawatan
Infeksi – Luka
Lingkungan klinis yang tidak
aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak
aman (K3, Ranap,
Terpapar cairan tubuh
Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera /
tertusuk
jarum suntik
Cedera /
yang kotor
tertusuk
jarum suntik
yang bersih
Tergores benda tajam – bukan
needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi
medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan
mental
 Rekam Pelayanan medik –
terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi label
Rekam Pelayanan medik – tidak
diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik – salah
memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan – hilsng / tidak lengkap/
tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-
tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak
diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit
mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran
abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan
Alergi tidak ditulis
Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam
memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
 Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi /
waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan
tetap diberikan
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan /
tertulis
Gagal memantau teraphy / efek
samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian
atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau
dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau
MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis

Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi

Penerimaan akut tidak diharapkan

Tidak lengkap persiapan setelah operasi
pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan
sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat
penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata Api/ Senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya
 Bahaya Kesehatan
Ket.
B F K Psi erg.