Check List Sanitasi 2017

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

ALAMAT RUMAH SAKIT Jln. Pramuka No. 55 Bekasi Selatan Kota Beksi
KELAS RUMAH SAKIT B
JUMLAH TEMPAT TIDUR :
PROGRAM : PENGAWASAN RUMAH SAKIT HIJAU DAN SEHAT
No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

1 2 3 4 5 6
Pengawasan Rumah Sakit Hijau dan Sehat

Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAWASAN KESEHATAN LINGKUNGAN KEGIATAN
KONTRUKSI / RENOVASI

1 2 3 4 5 6
Pengawasan Kesehatan Lingkungan Kegiatan Konstruksi / Renovasi
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAWASAN K3 FASILITAS KESEHATAN LINGKUNGAN

1 2 3 4 5 6
Pengawasan K3 Fasilitas Kesehatan Lingkungan
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAWASAN DEKOMENTAASI MELALUI DISINFEKSI
DAN STERILISASI

1 2 3 4 5 6
Pengawasan dekontaminasi melalui disinfeksi dan sterilisasi
1 Dekontaminasi 10 a Menggunakan peralatan 20
melalui desinfeksi sterilisasi uap (autoclave)
dan sterilisasi gas dengan suhu sekitar
1340C selama 13 menit
atau dengan pemanasan
suhu 1210C selama 30
menit
b Alat dan perlengkapan 5

medis yang sudah
disterilkan disimpan pada
tempat khusus dengan
ketentuan:
- Suhu 180C – 220C

- Kelembaban 35 – 75 5
%
- Ventilasi 5
menggunakan sistem
tekanan positif dengan
efisiensi partikulat antara
90 – 95%
- Dinding dan ruangan 5

terbuat dari bahan yang
halus, kuat, dan mudah
dibersihkan
- Barang yang steril 3

disimpan pada jarak 19
cm – 24 cm
- Lantai minimum 43 2
cm dari langit-langit dan
5 cm dari dinding serta
diupayakan untuk
menghindari terjadinya
penempelan debu
kemasan
- Bebas dari serangga 5
c Alat dan perlengkapan 3

medis yang sudah
disterilkan atau
didesinfeksi terlebih
dahulu, dibersihkan dari
darah, jaringan tubuh,
dan sisa bahan lain
d Peralatan sterilisasi 3
dikalibrasi minimal 1
kali/tahun
e Ruang operasi yang telah 3
dipakai harus dilakukan
desinfeksi sebelum
operasi berikutnya
f Suhu pada desinfeksi

3
secara fisik dengan air
panas untuk peralatan
sanitasi 800C dalam
waktu 45-60 detik
g Suhu desinfeksi untuk 3

peralatan memasak 800C
dalam 1 menit
h Pada label desinfektan 3

yang digunakan harus
tercantum petunjuk
pemakaian
i Pada akhir proses 3

desinfeksi di ruang
pelayanan medis tingkat
kepadatan kuman pada
lantai dan dinding 0,5
CFU/cm2
j Ruang penunjang medis 3
memiliki tingkat
kepadatan kuman 5 – 10
CFU/cm2
j Petugas sterilisasi 3
menggunakan APD dan
menguasai prosedur
sterilisasi yang aman
k Hasil akhir proses 3

sterilisasi untuk ruang
operasi dan ruang isolasi
harus bebas dari
mikroorganisme hidup
l Jalur masuk peralatan 3

operasi yang telah steril
harus terpisah dengan
peralatan yang telah
terpakai
n Melakukan evaluasi hasil 3

desinfeksi dan sterilisasi
o Alat yang sudah di 3

sterilisasi disimpan pada
kemasan sediaan steril
p Kemasan sediaan steril 2

minimal harus
mencantumkan:
- Nama barang
- Ukuran barang 2
- Tanggal penyetrilan 2
- Batas waktu 2
kadaluwarsa sterilitas
q Barang steril yang tidak 3
dipergunakan selama 1 –
2 bulan harus disterilisasi
ulang
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM PENGAMANAN RADIASI

1 2 3 4 5 6
Pengamanan radiasi
2 Pengamanan 2 a ada izin mengoperasikan 20
radiasi peralatan yang
memancarkan radiasi
b dosis radiasi pengion 15

terhadap pekerja dan
masyarakat tidak
melebihi NBD
c 15
ada sistem manajemen

K3 pada pekerja dan
masyarakat terhadap
radiasi pengion,
organisasi, peralatan
proteksi radiasi,
pemantauan dosis
perorangan.
d 10
instalasi dan gudang

peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat
yang rawan kebakaran,
tempat, tempat
berkumpul orang banyak.
e tebal bahan perlindungan 40
pada masing-masing
ruangan berdasarkan
jenis dan energi radiasi,
aktifitas dan dimensi
sumber radiasi serta sifat
bahan.
Sub Total
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENYEHATAN HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN MINUMAN

1 2 3 4 5 6
III. Penyehatan Makanan Dan Minuan
1 Bahan makanan 2 a Kondisi bahan makanan 25
danmakanan jadi dan makanan jadi secara
fisik memenuhi syarat
(tidak terdapat cemaran
fisik seperti rambut,
semut, streples, dll)
b b. Kondisi bahan 25
makanan dan makanan
jadi berasal dari instalasi
gizi atau dari luar rumah
sakit/jasaboga harus
diperiksa secara
laboratorium minimal 1
bulan sekali
c Pembelian bahan 25
makanan dari tempat
resmi dan berkualitas
d Bahan makanan kemasan 25
(terolah) harus
mempunyai label dan
merk serta dalam
keadaan baik
2 Tempat 3 a Makanan yang mudah 20

penyimpanan membusuk disimpan
bahan makanan pada suhu >56,5oC atau <
dan makanan jadi 4oC
b Makanan yang akan 20

disajikan >6 jam disimpan
pada suhu -5oC sampai
-1oC
c Bersih 5
d Terlindung dari debu 5
e Bebas gangguan serangga 10
dan tikus
f Bahan makanan dan 10
makanan jadi terpisah
g Bahan makanan yang 10
berbau tajam (udang,
ikan, dll) harus tertutup
h Bahan makanan 10
hendaknya disimpan
pada rak-rak dengan
ketinggian 15 cm – 25 cm
dari lantai
i Pengambilan bahan 10
makanan dengan cara
first in first out (FIFO)
3 Peralatan masak 2 a Tidak boleh mengandung 20
zat beracun
b Tidak kotor 20
c c. Selalu dicuci setelah 20
digunakan
d d. Peralatan bersih 20
harus disimpan dalam
keadaan kering dan
disimpan pada rak
terlindung dari vektor
e Dicuci dengan 20
desinfektan atau
dikeringkan dengan sinar
matahari/pemanas
buatan tidak dikeringkan
dengan kain
4 Tempat 4 a a. Lantai dapur sebelum 50

pengolahan dan sesudah kegiatan
makanan dibersihkan dengan
desinfektan
b a. Dilengkapi dengan 25
sungkup dan cerobong
asap
c b. Pencahayaan >200 lux 25
5 Penyajian 2 a a. Menggunakan kereta 40

makanan dorong tertutup
5 Penyajian 2
makanan
b b. Tidak menyajikan 40
makanan yang sudah
menginap
d c. Lalu lintas makanan 20
dengan jalur khusus
6 Penjamah a Memiliki surat 30
makanan 2 keterangan sehat yang
berlaku
b Tidak berkuku panjang, 20
2 koreng, dan sejenisnya
c Menggunakan pakaian 10
pelindung pengolahan
makanan
d Selalu menggunakan 10
peralatan dalam
menjamah makanan
e Berperilaku sehat selama 10
bekerja
f Secara berkala (minimal 2 10
kali setahun) diperiksa
kesehatannya oleh dokter
yang berwenang
g Harus sehat dan bebas 10

dari penyakit menular
Sub Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENYEHATAN AIR

1 2 3 4 5 6
IV. Penyehatan Air
1 Kuantitas 8 a Tersedia air bersih >500 70
liter/tt/hr dan tersedia air
minum sesuai dengan
kebutuhan
b Air minum tersedia 30

disetiap tempat kegiatan
2 Kualitas 5 a Tidak berasa 80

b Tidak berwarna 15
c Tidak berbau 5
3 Sarana 3 a Sumber PDAM, air tanah
diolah
30
b Distribusi tidak bocor 20
c
Tutup manhole tidak
kotor 10
d
Tandon air tidak retak
atau bocor 10
e
kran tandonair tidak
bocor 10
f Penampungan tertutup 20
Sub Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAMANAN LIMBAH PADAT DOMESTIK

1 2 3 4 5 6
Sub Total
VI. Pengelolaan Limbah Padat (Non Medis)
1 Pemilihan 0,5 100
Dilakukan pemilahan
limbah padat non-medis
antara limbah basah dan
limbah kering.
2 Pewadahan 2 a Terbuat dari bahan yang 40
kuat, cukup ringan, tahan
karat, kedap air, dan
mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan
b Mempunyai tutup yang 30

mudah dibuka dan
ditutup tanpa mengotori
tangan.
c Terdapat minimal 1 (satu) 20

buah untuk setiap kamar
atau sesuai dengan
kebutuhan.
d Limbah tidak boleh 10

dibiarkan dalam
wadahnya melebihi 3 x 24
jam atau apabila 2/3
bagian kantong sudah
terisi
3 Pengangkutan 0,5 Pengangkutan limbah 100
padat domestik dari
setiap ruangan ke tempat
penampungan sementara
menggunakan troli
tertutup
4 Tempat 0,5 a. Tersedia tempat 40

penampungan penampungan limbah
sampah padat non-medis
sementara dipisahkan
antara limbah yang dapat
dimanfaatkan dengan
limbah yang tidak dapat
dimanfaatkan kembali.
b. kedap air, bertutup 40

dan selalu dalam keadaan
tertutup bila sedang
tidak diisi serta mudah

dibersihkan
c. Terletak pada lokasi 10
yang muah dijangkau
kendaraan pengangkut
limbah padat.
d. Dikosongkan dan 10
dibersihkan sekurang-
kurangnya 1 x 24 jam.
5 Lokasi 0,5 Limbah domestik dibuang
pembuangan akhir ke TPA
100
Sub Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAMANAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1 2 3 4 5 6
Pengamanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
1 Pemilahan 2 100
Pemilihan jenis limbah
medis padat dari sumber
2 Pewadahan 2,5 a 20
Tempat limbah padat,

kuat, tahan karat, kedap
air,mempunyai
permukaan yang halus
pada bagian dalamnya
,dilengkapi penutup, dan
kantong plastik dengan
warna dan lambang yang
sesuai pedoman. Minimal
1 buah tiap radius 20 m
pada ruang
tunggu/terbuka
b. Pewadahan limbah 20
medis dan non medis
harus terpisah
b
c. Kantong plastik 20
dengan warna dan
lambang yang sesuai
pedoman.
c
d Benda-benda tajam 15
ditampung pada tempat
khusus (safety box)
seperti botol atau karton
yang aman.
e Diangkut ke TPS 15
>2kali/hari dan ke TPA >1
kali/hari.
f Tempat pengumpulan 10
dan penampungan
limbah sementara segera
didesinfeksi setelah
dikosongkan
3 Tempat 1 100
Penampungan
Sementara
Pemusnahan limbah
padat infeksius,
citotoksis, dan farmasi
dengan insinerator
(>1000oC) selambat-
lambatnya 24 jam atau
khusus untuk sampah
infeksius dapat disterilkan
dengan auto clave atau
radiasi microwave
sebelum dibuang ke
landfill, jika limbah rs
yang tidak mempunyai
incinerator harus
dimusnahkan melalui
kerja sama dengan Rs lain
/pihak lain yang
mempunyai incinerator
4 Transportasi 0,5
a. Pada fase
pengangkutan
menggunakan trolly
khusus 20
b. Kantong plastik
limbah harus aman
dan jangkauan
manusia atau
binatang 20
c Petugas menangani
limbah harus
menggunakan APD
20
d Trolly limbah medis dan
non medis terpisah
20
e Trolly dalam keadaan
tertutup
10
f TPS mudah dijangkau
oleh kendaraan
pengangkut
10
Sub Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAMANAN LIMBAH CAIR

1 2 3 4 5 6
Pengamanan Limbah Cair
1 Pengelolaan 4 a Dilakukan pengolahan 20
limbah cair melalui instalasi
pengolahan limbah
b Disalurkan melalui 20
c saluran
Terdapattertutup, kedap
grase trap pada 20
air, dan lancar
limbah dapur
d Limbah labortorium 20
diolah dengan IPAL
e Proses pengolahan 20
limbah dilakukan secara
fisik, kimia, dan biologi.
2 Kualitas effluent 2 Memenuhi persyaratan 100

yang dibuang ke Kepmen LH Nomor 58
dalam lingkungan Tahun 1995 atau Perda
setempat
Sub Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAMANAN LIMBAH GAS

1 2 3 4 5 6
Pengamanan Limbah Gas
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM : PENGAWASAN PENCUCIAN LINEN (LAUNDRY)

1 2 3 4 5 6
PENGAWASAN PENCUCIAN LINEN (LAUNDRY)
VIII. Tempat Pencucian Linen
1 Tahap 0.5 a Pemilahan antara linen 25
Pengumpulan infeksius dan non
infeksius dimasukkan ke
dalam kantong sesuai
dengan jenisnya.
b Linen infeksius dan non 20

infeksius dipisahkan
c Linen kotor tidak 15

diletakkan di lantai
d Menghitung dan 15
mencatat linen di
ruangan
e Petugas menggunakan 25
APD lengkap
(seragam,masker, sarung
tangan, topi dan sepatu)
2 Tahap Penerimaan 0.5 a Mencatat linen yang 20

diterima
b Linen yang diterima telah 30
dipisahkan antara linen
infeksius dan non
infeksius
c Linen dipisahkan 30
berdasarkan tingkat
kekotorannya
d Menimbang berat linen 20

3 Tahap Pencucian 0.5 a Menimbang berat linen 5
terlebih dahulu
b Sebelum pencucian 5
dilakukan penyortiran
terlebih dahulu
c Pada saat penyortiran, 5
linen tidak diletakkan di
lantai
d Linen infeksius langsung 10

didesinfeksi
e Pencucian linen infeksius 15
dan linen non infeksius
dipisahkan
f Proses pencucian 5
menggunakan deterjen
g Proses pencucian 5
menggunakan pemutih
h Proses pencucian 5
menggunakan pelembut
dan pewangi
i Proses pencucian 5
menggunakan mesin cuci
j Suhu air panas yang 10

digunakan pada tahap
penyabunan adalah 65◦C
- 77◦C selama 30 menit
k Petugas linen kotor tidak 15

kontak dengan linen
bersih
i Petugas menggunakan 10
APD lengkap
m Mencuci dikelompokkan 5
berdasarkan tingkat
kekotoran
4 Tahap 0.5 a Setelah linen melalui 25

Pengeringan proses pencucian, linen
langsung dikeringkan
b Linen seluruhnya 20
dikeringkan menggunakn
mesin pengering
c Tidak melewati/kontak 30
dengan linen kotor
d Petugas menggunakan 25
APD lengkap
5 Tahap 0.5 a Linen yang sudah kering 15

Penyetrikaan langsung disetrika
b Petugas mencuci tangan 25

terlebih dahulu
c Linen dipisahkan sesuai 15
jenisnya
d Menggunakan mesin plat 20
press maupun rool press
untuk menyetriks dengan
suhu 160⁰C
e Linen tidak ada yang 25

berjatuhan dan
menyentuh lantai
6 Tahap 0.5 a Linen disimpan ditempat 20

Penyimpanan yang tertutup (lemari)
b Linen dibungkus dengan 10

plastic
jenisnya
d Lipatan linen harus 15
menghadap keluar agar
memudahkan
perhitungan maupun
pengambilan
e Pengambilan linen harus 20

sesuai dengan sistem
FIFO (first in first out)
f Pintu lemari selalu 20

tertutup
7 Tahap 0.5 a Linen dalam keadaan 15
Pendistribusian terbungkus rapi dengan
menggunakan plastik
transparan dibuat paket
b Petugas distribusi 15
berbeda dengan petugas
pengumpul linen kotor
c Menggunakan trolly yang 25

berbeda dengan trolly
linen kotor
d Trolly dalam keadaan 25
tertutup
e e. Penyerahan linen 20
bersih kepada petugas
ruangan sesuai kartu
tanda terima
8 Tahap 0.5 a a. Trolly untuk 20

Pengangkutan linen bersih dan
linen kotor berbeda
dan tertutup
b b. Waktu 15
pegangkutan linen
bersih dan linen
kotor berbeda
c c. Trolly dalam 15
keadaan bersih
( secara fisik)
d d. Trolly tidak 10
dibawa masuk ke
ruangan/kamar
e e. Trolly langsung 15
dibersihkan/dicuci
setelah digunakan
f f. Trolly dilapisi 10
dengan plastic
g g. Jalur 15
transportasi linen
kotor berbeda
dengan linen bersih
9 Sarana 0.5 a Lokasi jauh dari pasien 9
b Lantai : 7
· Terbuat dari
beton/plester yang kuat
· tidak licin
· rata dengan
kemiringan 2-3 %
c Tersedia keran air bersih 8
untuk mencuci
d Tersedia keran air panas 8
untuk pencucian
e Terdapat ruangan khusus 7
untuk pencucian
f Saluran pembuangan air 8
kotor tertutup
g Terdapat rak 7
penyimpanan linen bersih
h Tersedia ruangan linen 10

bersih dan linen kotor
yang terpisah
i Tersedia gudang untuk 4

penyimpanan trolly
j Tersedianya gudang 4
untuk penyimpanan
bahan dan alat
k Tersedia kamar mandi 3

dan WC tersendiri untuk
petugas pencucian
I Washtafel tersendiri 3
untuk petugas pencucian
m Ventilasi udara cukup 5

(10% dari luas lantai)
10 Peralatan 0.25 a Tersedia trolly yang 10
berbeda untuk linen
kotor dan linen bersih
b Tersedia kantong 10
pengumpul linen yang
berbeda
c Tersedia timbangan 10
duduk
d Tersedia timbangan
5
e Tersedia gelas ukur 3
f Tersedia mesin cuci 10
g Tersedia mesin pengering 10
h Tersedia ember dan bak 5

plastic
i Tersedia alat setrika 7
j Tersedia lemari 10
k Tersedia mesin jahit 5
i Tersedia APD seperti 20
seragam,masker, sarung
tangan, topi dan sepatu
11 Bahan-bahan yang 0.25 a Tersedia deterjen 25

digunakan b Tersedia pemutih 25
c Tersedia desinfektan 30
d Tersedia pelembut dan 20
pewangi
Sub Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM PENGENDALIAN

1 2 3 4 5 6
Pengendalian Serangga Dan Tikus
PENGENDALIAN 4 a Fisik : 80
SERANGGA DAN TIKUS Kontruksi bangunan,
tempat penampungan air.
Penampungan sampah
tidak memungkinkan
sebagai tempat
berkembang-biaknya
serangga dan tikus.
b Kimia : 20
Insektisida yang dipakai
memiliki toksisitas
rendah terhadap manusia
dan tidak bersifat
persisten
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B

1 2 3 4 5 6
1 Penyehatan ruang bangunan dan halaman
1 Lantai a Kuat 20
b Bersih 20
c Pertemuan lantai dan
dinding berbentuk konus
1 15
d Kedap air 15
e Rata 10
f Tidak licin 10
g Mudah dibersihkan 10
2 Dinding a Rata 30
1 b Bersih 30
c Berwarna terang 20
d Mudah dibersihkan 20
Ventilasi (pilih salah satu
3 yang sesuai)
3.1 Ventilasi 1 a
gabungan Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimum 15% x
luas lantai 50
b Ventilasi mekanis 50
3.2 Ventilasi alam 1
Lubang ventilasi minimal
15% x luas lantai 100
3.3 Ventilasi 1
mekanis Fan, AC, Exhauster 100
4 Atap 0,5 a
Bebas serangga dan tikus 50
b Tidak bocor 30
5 Langit-langit 0,5 a
Tinggi langit-langit
minimal 2,7 m dari lantai 50
d Kuat 30
6 Konstruksi Balkon 0,5 a Tidak ada genangan air 30
beranda, dan b Tidak ada jentik 40
talang
c Mudah dibersihkan 30
7 Pintu 0,5 a
Dapat mencegah
masuknya serangga dan
tikus 60
b Kuat 40
8 Pagar 0,5 a Aman 60
b Kuat 40
9 Halaman taman 0,5 a a. Bersih 30
dan tempat parkir
Mampu menampung
mobil karyawan dan
b pengunjung 20
c Tidak berdebu/becek 30
Tersedia tempat sampah
d yang cukup 20
10 Jaringan instalasi 0,5 a Aman (bebas cross
connection) 60
b Terlindungi 40
11 1 a Tertutup 50
Saluran air limbah b Aliran air lancar 50
Sub total
II. Ruang Bangunan
1 Ruang perawatan 2 a Rasio luas lantai dengan te
Dewasa : 4,5 m2/tt
Anak/bayi : 2m2/tt 15
b
Rasio tempat tidur
dengan kamar mandi 1-
10 tt/km dan toilet 15
c Angka kuman maksimal
200-500 CFU/m3 udara 15
d Bebasa serangga dan
tikus 10
e Kadar debu maksimal 150
ug/m3 udara 10
f Tidak berbau terutama
H2S dan atau NH3 10
g
Pencahayaan 100-200 lux 5
h
Suhu 22 C-24 C (bila
o o
dengan AC), atau suhu

kamar 10
i
Kelembaban 45%-60%
dengan AC atau
kelembaban udara
ambien 5
j Kebisingan <45 dBA 5
2 Lingkungan RS 1 a Kawasan bebas rokok 30
b Penerangan dengan
intensitas cukup 20
c Saluran air limbah
tertutup 25
d Saluran drainase aliran
lancar 25
3 Ruang Operasi 2 a Dinding terbuat dari
porselin 10
b Bebas kuman patogen 15
c
Angka kuman 10 CFU/m3
udara 15
d Pintu harus dalam
keadaan tertutup 10
e Langit-langit tidak
bercelah 10
f Ventilasi dengan AC
dilengkapi filter bakteri 10
g Suhu 19oC – 25oC 10
Kelembaban 45%-60% 5
i Pencahayaan ruang 300
lux – 500 lux 5
j
Pencahayaan meja
orperasi 10.000 lux-
20.000 lux 5
k Tinggi langit-langit 2,7 m -
3,3 m 5
4 Ruang 1 a
laboratorium
Dinding terbuat dari
porselin/keramik setinggi
1,5 m dari lantai 30
b Lantai dan meja kerja
tahan terhadap bahan
kimia
30
c
Dilengkapi dengan dapur

dan kamar mandi serta
toilet 20
d Tinggi langit-langit 2,7m-
3,3m dari lantai 10
e Kebisingan <65 dBA 10
5 Ruang Sterilisasi 1,5 a Pintu masuk terpisah
dengan pintu keluar 50
b
Tersedia ruangan khusus 30
5 Ruang Sterilisasi 1,5
Dinding terbuat dati

keramik / porselin
setinggi 1,5 m dari lantai 20
6 Ruang radiologi 0,5
Dinding dan daun pintu

dilapisi dengan timah
a hitam 30
Kaca jendela
menggunakan kaca timah
b hitam 30
Tinggi langit-langit 2,7m-
c 3,3m dari lantai 20
Hubungan dengan ruang

d gelap harus dengan loket 20
7 Ruang pendingin 1 a Suhu -10oC s/d 5oC 50
b Bebas tikus dan kecoa 40
c
Dilengkapi rak untuk
menyimpan makanan
dengan tinggi 20 cm-25
cm 10
8 Ruang mayat 1 a Dinding dilapisi 25
porselin/keramik
b b. Terletak dekat dengan 20
bagian
laboratorium/pathologi
c c. Jauh dari poliklinik / 20

ruang pemeriksaan
d. Mudah dicapai dari 10
ruang perawatan, UGD,
dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan 10
saluran pembuangan air
limbah
f. Dilengkapi dengan 10
ruang ganti pakaian
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan 5
perlengkapan dan bahan
pemilisan jenazah
termasuk meja
memandikan
9 Toilet dan kamar 1 a. Toilet tersedia pada 20
mandi setiap unit/ruang khusus
untuk rawat inap dan
karyawan harus tersedia
kamar mandi
b. Rasio toilet/kamar 30
mandi dengan tempat
tidur
c. Letak tidak 20
berhubungan langsung
dengan dapur, kamar
operasi, dan ruang
khusus lainnya
d. Saluran pembuangan 10
air limbah dilengkapi
dengan penahan bau
e. Lubang penghawaan 10
harus berhubungan
dengan langsung dengan
udara luar
f. Kamar mandi dan 10

toilet untuk pria, wanita,
dan karyawan terpisah
Sub Total
III. Penyehatan Makanan Dan Minuan
1 Bahan makanan 2 a Kondisi bahan makanan 25
danmakanan jadi dan makanan jadi secara
fisik memenuhi syarat
(tidak terdapat cemaran
fisik seperti rambut,
semut, streples, dll)
b b. Kondisi bahan 25
makanan dan makanan
jadi berasal dari instalasi
gizi atau dari luar rumah
sakit/jasaboga harus
diperiksa secara
laboratorium minimal 1
bulan sekali
c Pembelian bahan 25
makanan dari tempat
resmi dan berkualitas
d Bahan makanan kemasan 25
(terolah) harus
mempunyai label dan
merk serta dalam
keadaan baik
2 Tempat 3 a Makanan yang mudah 20

penyimpanan membusuk disimpan
bahan makanan pada suhu >56,5oC atau <
dan makanan jadi 4oC
b Makanan yang akan 20

disajikan >6 jam disimpan
pada suhu -5oC sampai
-1oC
c Bersih 5
d Terlindung dari debu 5
e Bebas gangguan serangga 10
dan tikus
f Bahan makanan dan 10
makanan jadi terpisah
g Bahan makanan yang 10
berbau tajam (udang,
ikan, dll) harus tertutup
h Bahan makanan 10
hendaknya disimpan
pada rak-rak dengan
ketinggian 15 cm – 25 cm
dari lantai
i Pengambilan bahan 10
makanan dengan cara
first in first out (FIFO)
3 Peralatan masak 2 a Tidak boleh mengandung 20
zat beracun
b Tidak kotor 20
c c. Selalu dicuci setelah 20
digunakan
d d. Peralatan bersih 20
harus disimpan dalam
keadaan kering dan
disimpan pada rak
terlindung dari vektor
e Dicuci dengan 20
desinfektan atau
dikeringkan dengan sinar
matahari/pemanas
buatan tidak dikeringkan
dengan kain
4 Tempat 4 a a. Lantai dapur sebelum 50

pengolahan dan sesudah kegiatan
makanan dibersihkan dengan
desinfektan
b a. Dilengkapi dengan 25
sungkup dan cerobong
asap
c b. Pencahayaan >200 lux 25
5 Penyajian 2 a a. Menggunakan kereta 40

makanan dorong tertutup
b b. Tidak menyajikan 40
makanan yang sudah
menginap
d c. Lalu lintas makanan 20
dengan jalur khusus
6 Penjamah a Memiliki surat 30
makanan 2 keterangan sehat yang
berlaku
b Tidak berkuku panjang, 20
2 koreng, dan sejenisnya
c Menggunakan pakaian 10
pelindung pengolahan
makanan
d Selalu menggunakan 10
peralatan dalam
menjamah makanan
e Berperilaku sehat selama 10
bekerja
f Secara berkala (minimal 2 10
kali setahun) diperiksa
kesehatannya oleh dokter
yang berwenang
g Harus sehat dan bebas 10

dari penyakit menular
Sub Total
IV. Penyehatan Air
1 Kuantitas 8 a Tersedia air bersih >500 70
liter/tt/hr dan tersedia air
minum sesuai dengan
kebutuhan
b Air minum tersedia 30

disetiap tempat kegiatan
2 Kualitas 5 a Tidak berasa 80

b Tidak berwarna 15
c Tidak berbau 5
3 Sarana 3 a Sumber PDAM, air tanah
diolah
30
b Distribusi tidak bocor 20
c
Tutup manhole tidak
kotor 10
d
Tandon air tidak retak
atau bocor 10
e
kran tandonair tidak
bocor 10
f Penampungan tertutup 20
Sub Total
V. Pengelolaan Limbah Padat (Medis)
1 Pemilahan 2 100
Pemilihan jenis limbah
medis padat dari sumber
2 Pewadahan 2,5 a 20
Tempat limbah padat,

kuat, tahan karat, kedap
air,mempunyai
permukaan yang halus
pada bagian dalamnya
,dilengkapi penutup, dan
kantong plastik dengan
warna dan lambang yang
sesuai pedoman. Minimal
1 buah tiap radius 20 m
pada ruang
tunggu/terbuka
b. Pewadahan limbah 20
medis dan non medis
harus terpisah
b
c. Kantong plastik 20
dengan warna dan
lambang yang sesuai
pedoman.
c
d Benda-benda tajam 15
ditampung pada tempat
khusus (safety box)
seperti botol atau karton
yang aman.
e Diangkut ke TPS 15
>2kali/hari dan ke TPA >1
kali/hari.
f Tempat pengumpulan 10
dan penampungan
limbah sementara segera
didesinfeksi setelah
dikosongkan
3 Tempat 1 100
Penampungan
Sementara
Pemusnahan limbah
padat infeksius,
citotoksis, dan farmasi
dengan insinerator
(>1000oC) selambat-
lambatnya 24 jam atau
khusus untuk sampah
infeksius dapat disterilkan
dengan auto clave atau
radiasi microwave
sebelum dibuang ke
landfill, jika limbah rs
yang tidak mempunyai
incinerator harus
dimusnahkan melalui
kerja sama dengan Rs lain
/pihak lain yang
mempunyai incinerator
4 Transportasi 0,5
a. Pada fase
pengangkutan
menggunakan trolly
khusus 20
b. Kantong plastik
limbah harus aman
dan jangkauan
manusia atau
binatang 20
c Petugas menangani
limbah harus
menggunakan APD
20
d Trolly limbah medis dan
non medis terpisah
20
e Trolly dalam keadaan
tertutup
10
f TPS mudah dijangkau
oleh kendaraan
pengangkut
10
Sub Total
VI. Pengelolaan Limbah Padat (Non Medis)
1 Pemilihan 0,5 100
Dilakukan pemilahan
limbah padat non-medis
antara limbah basah dan
limbah kering.
2 Pewadahan 2 a Terbuat dari bahan yang 40
kuat, cukup ringan, tahan
karat, kedap air, dan
mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan
b Mempunyai tutup yang 30

mudah dibuka dan
ditutup tanpa mengotori
tangan.
c Terdapat minimal 1 (satu) 20

buah untuk setiap kamar
atau sesuai dengan
kebutuhan.
d Limbah tidak boleh 10

dibiarkan dalam
wadahnya melebihi 3 x 24
jam atau apabila 2/3
bagian kantong sudah
terisi
3 Pengangkutan 0,5 Pengangkutan limbah 100

padat domestik dari
setiap ruangan ke tempat
penampungan sementara
menggunakan troli
tertutup
dimanfaatkan dengan


dibersihkan
yang muah dijangkau
limbah padat.
100
Sub Total
VII. Pengelolaan Limbah Cair
1 Pengelolaan 4 a Dilakukan pengolahan 20
limbah cair melalui instalasi
pengolahan limbah
b Disalurkan melalui 20
saluran tertutup, kedap
air, dan lancar
c Terdapat grase trap pada 20

limbah dapur
d Limbah labortorium 20
diolah dengan IPAL
e Proses pengolahan 20
limbah dilakukan secara
fisik, kimia, dan biologi.
2 Kualitas effluent 2 Memenuhi persyaratan 100

yang dibuang ke Kepmen LH Nomor 58
dalam lingkungan Tahun 1995 atau Perda
setempat
Sub Total
VIII. Tempat Pencucian Linen
1 Tahap 0.5 a Pemilahan antara linen 25
Pengumpulan infeksius dan non
infeksius dimasukkan ke
dalam kantong sesuai
dengan jenisnya.
b Linen infeksius dan non 20

infeksius dipisahkan
c Linen kotor tidak 15

diletakkan di lantai
d Menghitung dan 15
mencatat linen di
ruangan
e Petugas menggunakan 25
APD lengkap
2 Tahap Penerimaan 0.5 a Mencatat linen yang 20

diterima
b Linen yang diterima telah 30
dipisahkan antara linen
infeksius dan non
infeksius
c Linen dipisahkan 30
berdasarkan tingkat
kekotorannya
d Menimbang berat linen 20
3 Tahap Pencucian 0.5 a Menimbang berat linen 5
terlebih dahulu
b Sebelum pencucian 5
dilakukan penyortiran
terlebih dahulu
c Pada saat penyortiran, 5
linen tidak diletakkan di
lantai
d Linen infeksius langsung 10
didesinfeksi
e Pencucian linen infeksius 15
dan linen non infeksius
dipisahkan
f Proses pencucian 5
menggunakan deterjen
g Proses pencucian 5
menggunakan pemutih
h Proses pencucian 5
menggunakan pelembut
dan pewangi
i Proses pencucian 5
menggunakan mesin cuci
j Suhu air panas yang 10

digunakan pada tahap
penyabunan adalah 65◦C
- 77◦C selama 30 menit
k Petugas linen kotor tidak 15

kontak dengan linen
bersih
i Petugas menggunakan 10
APD lengkap
m Mencuci dikelompokkan 5
berdasarkan tingkat
kekotoran
4 Tahap 0.5 a Setelah linen melalui 25

Pengeringan proses pencucian, linen
langsung dikeringkan
b Linen seluruhnya 20
dikeringkan menggunakn
mesin pengering
c Tidak melewati/kontak 30
dengan linen kotor
d Petugas menggunakan 25
APD lengkap
5 Tahap 0.5 a Linen yang sudah kering 15

Penyetrikaan langsung disetrika
b Petugas mencuci tangan 25

terlebih dahulu
jenisnya
d Menggunakan mesin plat 20
press maupun rool press
untuk menyetriks dengan
suhu 160⁰C
e Linen tidak ada yang 25

berjatuhan dan
menyentuh lantai
6 Tahap 0.5 a Linen disimpan ditempat 20

Penyimpanan yang tertutup (lemari)
b Linen dibungkus dengan 10

plastic
jenisnya
d Lipatan linen harus 15
menghadap keluar agar
memudahkan
perhitungan maupun
pengambilan
e Pengambilan linen harus 20

sesuai dengan sistem
FIFO (first in first out)
f Pintu lemari selalu 20

tertutup
7 Tahap 0.5 a Linen dalam keadaan 15
Pendistribusian terbungkus rapi dengan
menggunakan plastik
transparan dibuat paket
b Petugas distribusi 15
berbeda dengan petugas
pengumpul linen kotor
c Menggunakan trolly yang 25

berbeda dengan trolly
linen kotor
d Trolly dalam keadaan 25
tertutup
e e. Penyerahan linen 20
bersih kepada petugas
ruangan sesuai kartu
tanda terima
8 Tahap 0.5 a a. Trolly untuk 20
Pengangkutan linen bersih dan
linen kotor berbeda
dan tertutup
b b. Waktu 15
pegangkutan linen
bersih dan linen
kotor berbeda
c c. Trolly dalam 15
keadaan bersih
( secara fisik)
d d. Trolly tidak 10
dibawa masuk ke
ruangan/kamar
e e. Trolly langsung 15
dibersihkan/dicuci
setelah digunakan
f f. Trolly dilapisi 10
dengan plastic
g g. Jalur 15
transportasi linen
kotor berbeda
dengan linen bersih
9 Sarana 0.5 a Lokasi jauh dari pasien 9
b Lantai : 7
· Terbuat dari
beton/plester yang kuat
· tidak licin
· rata dengan
kemiringan 2-3 %
c Tersedia keran air bersih 8
untuk mencuci
d Tersedia keran air panas 8
untuk pencucian
e Terdapat ruangan khusus 7
untuk pencucian
f Saluran pembuangan air 8
kotor tertutup
g Terdapat rak 7
h Tersedia ruangan linen 10

bersih dan linen kotor
yang terpisah
i Tersedia gudang untuk 4
penyimpanan trolly
j Tersedianya gudang 4
untuk penyimpanan
bahan dan alat
k Tersedia kamar mandi 3
dan WC tersendiri untuk
petugas pencucian
I Washtafel tersendiri 3
untuk petugas pencucian
m Ventilasi udara cukup 5

(10% dari luas lantai)
10 Peralatan 0.25 a Tersedia trolly yang 10
berbeda untuk linen
kotor dan linen bersih
b Tersedia kantong 10
pengumpul linen yang
berbeda
c Tersedia timbangan 10
duduk
d Tersedia timbangan
5
e Tersedia gelas ukur 3
f Tersedia mesin cuci 10
g Tersedia mesin pengering 10
h Tersedia ember dan bak 5

plastic
i Tersedia alat setrika 7
j Tersedia lemari 10
k Tersedia mesin jahit 5

i Tersedia APD seperti 20
seragam,masker, sarung
tangan, topi dan sepatu
11 Bahan-bahan yang 0.25 a Tersedia deterjen 25

digunakan b Tersedia pemutih 25
c Tersedia desinfektan 30
d Tersedia pelembut dan 20
pewangi
Sub Total
IX. Pengendalian Serangga Dan Tikus
PENGENDALIAN 4 a Fisik : 80
SERANGGA DAN TIKUS
PENGENDALIAN 4 80
SERANGGA DAN TIKUS Kontruksi bangunan,
tempat penampungan air.
Penampungan sampah
tidak memungkinkan
sebagai tempat
berkembang-biaknya
serangga dan tikus.
b Kimia : 20
Insektisida yang dipakai
memiliki toksisitas
rendah terhadap manusia
dan tidak bersifat
persisten
Sub Total
X. Desinfeksi, Sterilisasi dan Pengamanan Radiasi
1 Dekontaminasi 10 a Menggunakan peralatan 20
melalui desinfeksi sterilisasi uap (autoclave)
dan sterilisasi gas dengan suhu sekitar
1340C selama 13 menit
atau dengan pemanasan
suhu 1210C selama 30
menit
b Alat dan perlengkapan 5

medis yang sudah
disterilkan disimpan pada
tempat khusus dengan
ketentuan:
- Suhu 180C – 220C

- Kelembaban 35 – 75 5
%
- Ventilasi 5
menggunakan sistem
tekanan positif dengan
efisiensi partikulat antara
90 – 95%
- Dinding dan ruangan 5

terbuat dari bahan yang
halus, kuat, dan mudah
dibersihkan
- Barang yang steril 3

disimpan pada jarak 19
cm – 24 cm
- Lantai minimum 43 2
cm dari langit-langit dan
5 cm dari dinding serta
diupayakan untuk
menghindari terjadinya
penempelan debu
kemasan
- Bebas dari serangga 5
c Alat dan perlengkapan 3

medis yang sudah
disterilkan atau
didesinfeksi terlebih
dahulu, dibersihkan dari
darah, jaringan tubuh,
dan sisa bahan lain
d Peralatan sterilisasi 3
dikalibrasi minimal 1
kali/tahun
e Ruang operasi yang telah 3
dipakai harus dilakukan
desinfeksi sebelum
operasi berikutnya
f Suhu pada desinfeksi

3
secara fisik dengan air
panas untuk peralatan
sanitasi 800C dalam
waktu 45-60 detik
g Suhu desinfeksi untuk 3

peralatan memasak 800C
dalam 1 menit
h Pada label desinfektan 3

yang digunakan harus
tercantum petunjuk
pemakaian
i Pada akhir proses 3

desinfeksi di ruang
pelayanan medis tingkat
kepadatan kuman pada
lantai dan dinding 0,5
CFU/cm2
j Ruang penunjang medis 3
memiliki tingkat
kepadatan kuman 5 – 10
CFU/cm2
j Petugas sterilisasi 3
menggunakan APD dan
menguasai prosedur
sterilisasi yang aman
k Hasil akhir proses 3

sterilisasi untuk ruang
operasi dan ruang isolasi
harus bebas dari
mikroorganisme hidup
l Jalur masuk peralatan 3

operasi yang telah steril
harus terpisah dengan
peralatan yang telah
terpakai
n Melakukan evaluasi hasil 3

desinfeksi dan sterilisasi
o Alat yang sudah di 3

sterilisasi disimpan pada
kemasan sediaan steril
p Kemasan sediaan steril 2

minimal harus
mencantumkan:
- Nama barang
- Ukuran barang 2
- Tanggal penyetrilan 2
- Batas waktu 2
kadaluwarsa sterilitas
q Barang steril yang tidak 3
dipergunakan selama 1 –
2 bulan harus disterilisasi
ulang
2 Pengamanan 2 a ada izin mengoperasikan 20

radiasi peralatan yang
memancarkan radiasi
2 Pengamanan 2
radiasi
b dosis radiasi pengion 15

terhadap pekerja dan
masyarakat tidak
melebihi NBD
c 15
ada sistem manajemen

K3 pada pekerja dan
masyarakat terhadap
radiasi pengion,
organisasi, peralatan
proteksi radiasi,
pemantauan dosis
perorangan.
d 10
instalasi dan gudang

peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat
yang rawan kebakaran,
tempat, tempat
berkumpul orang banyak.
e tebal bahan perlindungan 40
pada masing-masing
ruangan berdasarkan
jenis dan energi radiasi,
aktifitas dan dimensi
sumber radiasi serta sifat
bahan.
Sub Total
XI. Penyuluhan Kesling dan Unit Sanitasi RS
1 Penyuluhan 6 Dilakukan penyuluhan 40
kesehatan kesehatan secara
lingkungan langsung maupun tidak
langsung kepada:
a Karyawan medis/non
medis
b Pasien 20
c Pedagang makanan 20
dalam lingkungan RS
d Pengunjung 20
2 Unit/instansi 8 a Dipimpin oleh tenaga 50
sanitasi RS (pilih teknis yang sudah
salah satu yang mengikuti pelatihan
sesuai) sanitasi RS
2 Unit/instansi 8
sanitasi RS (pilih
salah satu yang
sesuai)
b Dipimpin oleh tenaga 30

teknis yang belum
mengikuti pelatihan
sanitasi RS
c Dipimpin oleh tenaga non 20

teknis yang sudah
mengikuti pelatihan
sanitasi RS
Sub Total
Total

KELAS RUMAH SAKIT B
PROGRAM KERJA PENYEHATAN RUANG BANGUNAN DAN HALAMAN RS

1 2 3 4 5 6
1 Penyehatan ruang bangunan dan halaman
1 Lantai a Kuat 20
b Bersih 20
c Pertemuan lantai dan
dinding berbentuk konus
1 15
d Kedap air 15
e Rata 10
f Tidak licin 10
g Mudah dibersihkan 10
2 Dinding a Rata 30
1 b Bersih 30
Ventilasi (pilih salah satu
3 yang sesuai)
3.1 Ventilasi 1 a
gabungan Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimum 15% x
luas lantai 50
b Ventilasi mekanis 50
3.2 Ventilasi alam 1
Lubang ventilasi minimal
15% x luas lantai 100
3.3 Ventilasi 1
mekanis Fan, AC, Exhauster 100
4 Atap 0,5 a
Bebas serangga dan tikus 50
b Tidak bocor 30
5 Langit-langit 0,5 a
Tinggi langit-langit
minimal 2,7 m dari lantai 50
d Kuat 30
6 Konstruksi Balkon 0,5 a Tidak ada genangan air 30
beranda, dan b Tidak ada jentik 40
talang
c Mudah dibersihkan 30
7 Pintu 0,5 a
Dapat mencegah
masuknya serangga dan
tikus 60
b Kuat 40
8 Pagar 0,5 a Aman 60
b Kuat 40
9 Halaman taman 0,5 a a. Bersih 30
dan tempat parkir
Mampu menampung
mobil karyawan dan
b pengunjung 20
c Tidak berdebu/becek 30
Tersedia tempat sampah
d yang cukup 20
10 Jaringan instalasi 0,5 a Aman (bebas cross
connection) 60
b Terlindungi 40
11 1 a Tertutup 50
Saluran air limbah b Aliran air lancar 50
Sub total
II. Ruang Bangunan
1 Ruang perawatan 2 a Rasio luas lantai dengan te
Dewasa : 4,5 m2/tt
Anak/bayi : 2m2/tt 15
b
Rasio tempat tidur
dengan kamar mandi 1-
10 tt/km dan toilet 15
c Angka kuman maksimal
200-500 CFU/m3 udara 15
d Bebasa serangga dan
tikus 10
e Kadar debu maksimal 150
ug/m3 udara 10
f Tidak berbau terutama
H2S dan atau NH3 10
g
Pencahayaan 100-200 lux 5
h
Suhu 22 C-24 C (bila
o o
dengan AC), atau suhu

kamar 10
i
Kelembaban 45%-60%
dengan AC atau
kelembaban udara
ambien 5
j Kebisingan <45 dBA 5
2 Lingkungan RS 1 a Kawasan bebas rokok 30
b Penerangan dengan
intensitas cukup 20
c Saluran air limbah
tertutup 25
d Saluran drainase aliran
lancar 25
3 Ruang Operasi 2 a Dinding terbuat dari
porselin 10
b Bebas kuman patogen 15
c
Angka kuman 10 CFU/m3
udara 15
d Pintu harus dalam
keadaan tertutup 10
e Langit-langit tidak
bercelah 10
f Ventilasi dengan AC
dilengkapi filter bakteri 10
g Suhu 19oC – 25oC 10
Kelembaban 45%-60% 5
i Pencahayaan ruang 300
lux – 500 lux 5
j
Pencahayaan meja
orperasi 10.000 lux-
20.000 lux 5
k Tinggi langit-langit 2,7 m -
3,3 m 5
4 Ruang 1 a
laboratorium
Dinding terbuat dari
porselin/keramik setinggi
1,5 m dari lantai 30
b Lantai dan meja kerja
tahan terhadap bahan
kimia
30
c
Dilengkapi dengan dapur

dan kamar mandi serta
toilet 20
d Tinggi langit-langit 2,7m-
3,3m dari lantai 10
e Kebisingan <65 dBA 10
5 Ruang Sterilisasi 1,5 a Pintu masuk terpisah
dengan pintu keluar 50
b
Tersedia ruangan khusus 30
c
Dinding terbuat dati

keramik / porselin
setinggi 1,5 m dari lantai 20
6 Ruang radiologi 0,5
Dinding dan daun pintu

dilapisi dengan timah
a hitam 30
Kaca jendela
menggunakan kaca timah
b hitam 30
Tinggi langit-langit 2,7m-
c 3,3m dari lantai 20
Hubungan dengan ruang

d gelap harus dengan loket 20
7 Ruang pendingin 1 a Suhu -10oC s/d 5oC 50
b Bebas tikus dan kecoa 40
c
Dilengkapi rak untuk
menyimpan makanan
dengan tinggi 20 cm-25
cm 10
8 Ruang mayat 1 a Dinding dilapisi 25
porselin/keramik
b b. Terletak dekat dengan 20
bagian
laboratorium/pathologi
c c. Jauh dari poliklinik / 20
ruang pemeriksaan
d. Mudah dicapai dari 10
ruang perawatan, UGD,
dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan 10
saluran pembuangan air
limbah
f. Dilengkapi dengan 10
ruang ganti pakaian
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan 5
perlengkapan dan bahan
pemilisan jenazah
termasuk meja
memandikan
9 Toilet dan kamar 1 a. Toilet tersedia pada 20
mandi setiap unit/ruang khusus
untuk rawat inap dan
karyawan harus tersedia
kamar mandi
b. Rasio toilet/kamar 30
mandi dengan tempat
tidur
c. Letak tidak 20
berhubungan langsung
dengan dapur, kamar
operasi, dan ruang
khusus lainnya
d. Saluran pembuangan 10
air limbah dilengkapi
dengan penahan bau
e. Lubang penghawaan 10
harus berhubungan
dengan langsung dengan
udara luar
f. Kamar mandi dan 10

toilet untuk pria, wanita,
dan karyawan terpisah
Sub Total

dimanfaatkan dengan


dibersihkan
yang muah dijangkau
limbah padat.
100
Sub Total

Check List Sanitasi 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Sanitasi 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

Pengawasan Rumah Sakit Hijau dan Sehat

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

b Alat dan perlengkapan 5

- Suhu 180C – 220C

- Dinding dan ruangan 5

- Barang yang steril 3

- Bebas dari serangga 5

c Alat dan perlengkapan 3

f Suhu pada desinfeksi

g Suhu desinfeksi untuk 3

h Pada label desinfektan 3

i Pada akhir proses 3

k Hasil akhir proses 3

l Jalur masuk peralatan 3

n Melakukan evaluasi hasil 3

o Alat yang sudah di 3

p Kemasan sediaan steril 2

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

b dosis radiasi pengion 15

ada sistem manajemen

instalasi dan gudang

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

2 Tempat 3 a Makanan yang mudah 20

b Makanan yang akan 20

4 Tempat 4 a a. Lantai dapur sebelum 50

5 Penyajian 2 a a. Menggunakan kereta 40

g Harus sehat dan bebas 10

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

b Air minum tersedia 30

2 Kualitas 5 a Tidak berasa 80

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

b Mempunyai tutup yang 30

c Terdapat minimal 1 (satu) 20

d Limbah tidak boleh 10

4 Tempat 0,5 a. Tersedia tempat 40

b. kedap air, bertutup 40

tidak diisi serta mudah

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

Tempat limbah padat,

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

2 Kualitas effluent 2 Memenuhi persyaratan 100

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

NAMA RUMAH SAKIT RS dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Beksai

No. Variabel Upaya Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skor

b Linen infeksius dan non 20

c Linen kotor tidak 15

2 Tahap Penerimaan 0.5 a Mencatat linen yang 20

d Menimbang berat linen 20