STATION REVISION
kategori kegiatan: ………………………………………. 00
Risiko teridentifikasi
Penilaian Risiko. ®
Penilaian Risiko ®
Kemungkinan (P)
Kemungkinan (P)
penerapan
Dampak (E)
Dampak (E)
Tindakan Pengendalian Risiko rencana
Tindakan Pengendalian Risiko Foto
yang ada penanganan
(Y/N)
Updating Date
Review by: Approve by:
Nomor Dokumen
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Unit / Instalasi :
Bulan :
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi
Minyak
Polusi
cairan
Masalah
makanan
Kegagalan pelayanan
(pencahayaan / power /
pemanas dll.)
Kegagalam sistem “On Call”
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG
OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung
instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis