Laporan Kasus SNH
Laporan Kasus SNH
Disusun oleh:
NUR CHAFIDHOH AULIYA RACHMANY
P1337420617031
I. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Nur Chafidhoh Auliya R.
NIM : P1337420617031
Hari/Tanggal/Jam : Senin, 06 Mei 2019
Jam : 22.00 WIB
A. Biodata
1. Biodata Klien
Nama : Ny. S
Umur : 63 Th. 4 Bln 12 Hari
Alamat : Talangsari Raya 17C
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal masuk : 03 Mei 2019
Diagnosa medis : SHN
Nomor register : 10155169
Genogram
Keterangan:
: laki-laki : tinggal satu rumah
: perempuan M K : klien Tn. M
D. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien sangat peduli dengan kesehatannya, klien jarang sakit sebelumnya, saat
sakit klien hanya minum obat warung atau apotek. Jika merasa sudah parah baru
klien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pola makan klien teratur 3x/hari habis berupa nasi, sayur
dan lauk pauk. Klien menghabiskan 1 porsi makan. Klien minum air putih
sebanyak 900-1200cc/hari. Klien jarang makan buah. BB klien 95 kg.
b. Saat dirawat
DS : Selama dirawat pola makan klien tetap teratur 3x/hari dengan menu
dari rumah sakit berupa nasi, sayur, lauk dan buah. Klien hanya
menghabiskan setengah porsi yang diperoleh. Selama dirawat kadang
klien memperoleh teh.
DO : 1) Antopometri
BB : 95 kg TB : 156 cm
BB Ideal = (156-100) – (15% x (156 – 100)) = 56 – 8,4
= 47.6 kg
BB 95 95
IMT = = = = 39,04 (obesitas)
TB 2 156 2 2.43
(100) (100)
2) Biochemical
Hb : 14,3 gr/dL
3) Clinical Sign
Klien lemah, mukosa merah muda, bibir lembab, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
4) Dietary
Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari
sesuai dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah
dan makan tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih
dan terkadang teh ± 8- 10 gelas/ hari volume ± 2000 cc. Pasien
tidak ada keluhan pada nafsu makan.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
DS : Sebelum sakit klien miksi teratur 6 kali dalam sehari dengan warna
kuning jernih dan berbau khas. Defekasi lancar sekali sehari.
b. Saat dirawat
DS : Klien miksi 6 kali dalam sehari. Defekasi 1 hari sekali
DO : Saat dirawat miksi dengan kateter dalam sehari dengan warna
seperti teh sebanyak 1500 cc/hari. Defekasi 1 hari sekali, warna kuning,
bau khas, dan konsistensi lunak
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 5 6. Memakai pakaian 2
2. Mandi 5 7. Kontrol BAB 5
3. Makan 6 8. Kontrol BAK 3
9. Ambulasi atau
4. Toileting 4 3
menggunakan kursi roda
10. Transfer kursi-tempat
5. Menaiki Tangga 4 3
tidur
Skor total : 40
Keterangan :
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-99)
Kesimpulan : Klien ketergantungan berat
Aktivitas yang perlu ditunggu : a. Personal hygiene
b. Mandi
c. Toileting
d. Menaiki tangga
e. Mengganti pakaian
f. Kontrol BAK
g. Kontrol BAB
h. Ambulasi/menggunakan kursi roda
i. Transfer kursi-tempat tidur
5. Pola Kognitif Perseptual Sensori
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, ruang dan orang. Klien tidak
menggunakan alat bantu penginderaan. Klien mampu berkomunikasi dengan lancar
dan memahami pesan yang diterima ketika ditanya.
6. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur malam pada pukul 10.00 WIB hingga pukul
04.30 WIB. Klien tidur dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien
merasa segar saat bangun tidur. Klien tidak pernah tidur siang.
b. Saat dirawat
Kurang lebih klien tidur hanya 6 jam
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body image : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya karena klien selalu ber-
syukur dengan apa yang diberikan oleh sang pencipta.
Identitas diri : Klien adalah anak ke-1 dari 2 bersaudara. Klien adalah seorang ibu
dari 4 anaknya.
Harga Diri : Klien bangga dengan dirinya meskipun dalam kondisi sakit karena
keluarga selalu mensupport.
Ideal Diri : Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan dapat ber-
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Klien adalah seorang ibu yang setiap harinya dirumah menjaga
cucunya dan berhenti beraktivitas semenjak dirawat di RS
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien selalu bermusyawarah terhadap keluarga, hubungan dengan perawat dan
dokter baik. Klien memiliki hubungan yang baik dengan rekan sekamar.
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien Ny. S wanita, seorang istri dan mempunyai 4 anak. Pasien tidak memiliki
penyakit menular seksual.
10. Pola Pertahanan Diri
Klien mengatakan bisa beradaptasi dengan keadaan rumah sakit dan rekan
sekamarnya. Klien tidak pernah memendam masalah sendiri, selalu bercerita dengan
keluarganya terutama sang suami. Di rumah sakit jika ada masalah dengan
kesehatannya, klien selalu terbuka mengungkapkan kepada perawat maupun dokter.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien adalah seorang muslim yang taat pada ajaran yang dianutnya. Selama dirawat,
klien hanya bisa berdoa dari atas tempat tidur karena keterbatasan aktivitas.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Penampilan umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran : Komposmentis GCS E4 V5 M6
2. TTV
a. TD : 130/80 mmHg
b. N : 84 x/ menit
c. R : 18 x/menit
d. S : 37 C
3. Kepala
a. Bentuk kepala
Bentuk kepala mesocephale
b. Rambut dan Kulit Kepala
Rambut lurus, hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut, persebaran
merata, tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan, kulit kepala bersih.
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif.
d. Hidung
Simetris, tidak terdapat penumpukan sekret dan tidak ada nyeri bila ditekan
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan
ditelingan/mastoid.
f. Mulut
Mukosa bibir kering dan merah muda, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat
pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi utuh dan tidak terdapat
karies, gusi berwarna merah muda.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak terdapat distensi jugularis.
4. Dada
a. Paru
I : Pengembangan dada simetris kanan kiri
Pal : Vocal Fremitus teraba sama kanan kiri
Per : Sonor seluruh lapang paru
Aus : Whezing (-), ronchi basah (-), pola napas : teratur, batuk (-), sputum (-), nyeri
(-)
5. Jantung
I : Ictus kordis tidak tampak
Pal : Ictus cordis teraba di antara kosta 4 dan 5. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada
cardiomegali.
Per : Pekak pada area jantung
Aus : Terdengar suara jantung I-II, suara jantung tambahan (-), Irama jantung (+),
Nyeri (-)
6. Abdomen
I : Bentuk cembung, tidak ada jejas atau lesi
Aus : Peristaltik 8x/menit
Pal : Tidak ada pembesaran hepar
Per : Timpani
7. Genetalia
Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih, terpasang kateter
8. Ekstremitas
a. Atas
b. Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak terjadi edema disekitar
pemasangan infus, tidak ada luka pada tangan pasien, tidak ada nyeri tekan,
tangan kanan kiri pasien dapat digerakkan, capille refill kurang dari 2 detik,
turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.
c. Bawah
Simetris, tidak terdapat edema, CRT kurang dari 2 detik
9. Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, kuku pendek dan
bersih
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium 04 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Kimia Klinik
Glukosa darah + Reduksi
80-109 : baik
Glukosa Puasa 97 mg/dL 110-125: sedang
>=126 : buruk
Reduksi I
Glukosa 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 jam 81 mg/dL 80-140
Reduksi II
Cholesterol Total 185 % <200
Trigliserid 85 mg/dL <150
HDL Cholesterol 52 mg/dL 40-60
LDL Direk 116 mg/dL 0-100 H
Asam Urat 4.2 mg/dL 2.6-6.0
Pemeriksaan Laboratorium 04 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Sekresi Ekskresi
Urine Lengkap + Analyzer
Warna Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh
Berat Jenis 1.022 1.003-1.025
pH 7 4.8-7.4
Protein 30 mg/dL NEG H
Reduksi NEG mg/dL NEG
Urobilinogen 4 mg/dL NEG H
Bilirubin NEG mg/dL NEG
Aseton 10 mg/dL NEG H
Nitrit NEG NEG
Sedimen
6.9 /uL 0.0-40
Epitel
Epitel Tubulus 3.9 /uL 0.0-6
Lekosit 37.4 /uL 0.0-20 H
Eritrosit 114.4 /uL 0.0-25.0 H
Scanning:
CT-scan Tanggal 2 Mei 2019
Hasil: Infark lakuner pada crus anterior capsula interna dextra, nucleus caudatus kanan kiri,
genu capsula interna dextra, crus posterior capsula interna dextra, nucleus lentiformis
kiri, pons paramedian dextra, tidak terdapat perdarahan.
6. PROGRAM TERAPI
Inf. NaCl 20 tpm
Injeksi :
Ranitidine 50 mg/12 jam
Vit B1 B6 B12 1 tab/8 jam
Ciprofloxacin 400 mg/24 jam
P.O :
Aspilet 80 mg/24 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam
NaCl capsul 500 mg/ 12 jam
Amlodipin 1 tab/24 jam
Atorvastatin 20 mg/24 jam
H. ANALISIS DAN SINTESIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD
1. 6 Mei 2019 DS : - Gangguan aliran arteri Ketidakefektifan
dan vena
DO: perfusi jaringan
a. TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
Nyeri : skala 3 (ringan)
b. Kesadaran:Composmentis
c. GCS : E4V5M6
d. HCTS : Infark lakuner pada crus anterior capsula
interna dextra, nucleus caudatus kanan kiri, genu
capsula interna dextra, crus posterior capsula interna
dextra, nucleus lentiformis kiri, pons paramedian
dextra, tidak terdapat perdarahan.
2 6 Mei 2019 DS: Suami Pasien mengatakan pasien lemah untuk Kerusakan Hambatan Mobilitas
neuromuskular
bergerak. Fisik
DO:
a. Rentang gerak pasien
Terganggu
b. KU: Sedang
c. Kesadaran:Composmentis
d. GCS : E4V5M6
e. TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
3 6 Mei 2019 DS : Kelemahan Fisik, Defisit perawatan diri
kerusakan
Keluarga klien mengatakan kebutuhan klien dibantu
Neuromuskuler.
keluarga dan perawat : Mandi dan eliminasi.
DO :
a. Kebutuhan Klien dibantu
b. perawat dan keluarga
c. Klien bedrest
d. Klien terlihat lemah
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan Fisik, kerusakan neuromuskuler.
III. PERENCANAAN (NCP)
6 Mei 3 Defisist perawatan Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi kebersihan diri klien.
2019
diri berhubungan keperawatan masalah klien dapat 2. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan
dengan kelemahan teratasi klien.
Fisik, kerusakan dengan kriteri hasil :
neuromuskuler. 1. klien bisa memenuhi kebutuhan
sendiri seperti : Mandi dan
eliminasi
2. Klien dapat melakukan aktifitas
seperti biasanya
IV. IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tanggal / Jam Implementasi Respon Ttd
Keperawatan
6 Mei 2019 Ketidakefektifa 1. Mengobservasi keadaan Ds : -
23.00 n perfusi umum dan tingkat Do : Tingkat kesadaran pasien Komposmentis
jaringan kesadaran pasien GCS : E4 M6 V5
23.05 berhubungan 2. Memonitor tanda-tanda Ds : -
dengan vital Do : TD : 130/80 mmHg
gangguan N : 84 x/ menit
aliran arteri R : 18 x/menit
dan vena S : 37 C
00.00
3. memberikan edukasi jika Tidak terdapat peningkatan TIK
adanya peningkatan TIK
(mual, muntah, pusing)
4. memberikan infus 20 tpm Pasien bertanya tentang obat apa yang disuntikan.
dan Atorvastatin dan
Amlodipin
7 Mei 2019 Hambatan 1. mengubah posisi minimal DS : Pasien mengatakan nyaman setelah berganti posisi.
06.30 mobilitas fisik setiap 2 jam (terlentang, DO : Posisi pasien semi fowler.
berhubungan miring) dan sebagainya -Ekspresi wajah tidak tegang
dengan dan jika memungkinkan
kerusakan bisa lebih sering jika
neuromuskular diletakkan dalam posisi
bagian yang terganggu.
06.45 2. Memulai melakukan DS : Pasien mengatakan mampu melakukan latihan rentang
latihan rentang gerak aktif setelah diajari
7 Mei 2019 dan pasif pada semua DO : Pasien dapat melakukan sendiri
07.00 ekstermitas
7 Mei 2019 Defisit 1. Mengobservasi DS : Pasien mengatakan sukit dalam menjaga kebersihan diri
07.00 perawatan diri kebersihan diri klien. DO : Pasien mampu dalam menjaga kebersihan diri dengan
berhubungan bantuan keluarga
dengan
kelemahan 2. Mendekatkan alat-alat DS : -
Fisik, yang dibutuhkan klien. DO : pasien tampak terbantu dalam menggapai barang yang
kerusakan dibutuhkan
neuromuskuler.
V. EVALUASI
Tanggal / TTD
Kode DX Kep. Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning (SOAP)
Jam Perawat
7 Mei 2019 Ketidakefektifan perfusi jaringan S : pasien mengatakan tidak pusing
07.00 berhubungan dengan gangguan O : KU: Sedang
aliran arteri dan vena Kesadaran:Composmentis
GCS : E4V5M6
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 37 C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
10 Mei Defisit perawatan diri S : pasien mengatakan sudah dapat mengganti pakaian sendiri dan kateter telah
2019 berhubungan dengan kelemahan dilepas
08.00 Fisik, kerusakan neuromuskuler. O : keadaan tubuh pasien bersih
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi