SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 24 November 2017

Ruang : Tulip
No.Kamar :4
Diagnosa Medis : HIV

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.H
2. Umur : 65 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SD tidak tamat
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ngawi
9. Penangung Jawab : Ny.P
10. Hubungan dengan Pasien : Istri pasien

B. Riwayat SakitdanKesehatan
1. Keluhan Utama : sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien masuk ke RS dan dibawa ke IGD pada tanggal 24 November 2017 dengan
keluhan sesak nafas sudah sehari sebelum masuk rumah sakit dan sariawan, pasien
mengatakan sesak dirasakan terus menerus dirasakan setelah meminum obat yang
diberikan dari poli VCT di RSUD Moewardi (Fluconazole dan Catimoxazole).
Hasil pengukuran tanda-tanda vital didapatkan, TD : 140/980 mmHg, N :
82x/menit, RR : 27x/menit, dan S : 37oC. Di IGD pasien mendapatkan terapi
intravena infus RL 20 tpm/menit dan injeksi Ceftriaxone 12g/5cc/24jam, Ranitidin
50mg/2cc/12 jam, Methyl Prednisolone 62,5mg/1ml/12 jam dan oksigen via nassal kanul
5L/menit.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga pasien mengatakan tanggal 18 November 2017 pasien dibawa ke RS
Amal sehat dengan keluahan sakit sariawan dan dicek laboratorium HIV positif.

4. Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama.

6. Susunan Keluarga (Genogram):

pasien Tn.H
65 tahun

KETERANGAN:
a. ‘ : pasien
b. : laki-laki hidup
c. : perempuan hidup
d. : laki-laki meninggal
e. : perempuan meninggal
f. : lingkaran tinggal serumah
g. : dalam status pernikahan
h. : dalam status keturunan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

C. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi/bubur, lauk
pauk, sayur
Porsi 1 porsi habis (nasi , lauk, 1 porsi habis
pauk sayur) (nasi/bubur, lauk,
pauk, sayur)
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Diet khusus Tidak ada diet khusus Bubur biasa
Makanan yang disukai Pasien menyukasi semua Pasien menyukai
jenis makanan semua jenis
makanan
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 4-5 gelas/hari 2-3 gelas/hari
Jumlah (cc) 500-625 ml 250-375 ml
Jenis Air putih, teh Air putih, teh
Data Tambahan Lain Tidak ada Cairan infuse

c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 56 kg
Saat sakit : 56 kg
Tinggi badan : 159 cm
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunana BB
Hasil 94,91% 22,15 0%
Keterangan Normal Normal normal
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Keterangan :
BB Ideal = BB x 100%
TB – 100
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweight
Indeks Masa Tubuh (IMT) = BB(kg)
TB (m)2
<20 underweight
20-24 Normal
25-30 verweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = BB sebelum sakit-BB saat ini x 100%
BB sebelum skt

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

2. Persepsi/penatalaksanaan kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya) :

Pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya dan mengatakan jika kondisinya
kurang sehat akan membeli obat di warung, jika kondisinya bertambah buruk dia
akan langsung mencari pengobatan dari petugas kesehatan terdekat, puskesmas,
atau rumah sakit.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang 2 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-8 jam 6-8 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Biasa (segar) Biasa (segar)
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

4. Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Alat bantu 0 1
Mandi 0 2
Gosok gigi 0 1
mandi 0 2
keramas 0 2
Potong kuku 0 2
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 2
Mobilisasi 0 1
Naik/turun tangga 0 2
Rekreasi 0 2
Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas b.d tirah baring

5. Pola konsep diri

a. Body image : pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang
b. Ideal diri : pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan pulang
c. Harga diri : percaya diri positif
d. Peran : peran minimal
e. Identitas diri : persepsi diri baik
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

6. Pola Eliminasi

Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi/hari 3 x sehari 6-7x sehari

Pancaran (Kuat, lemah, menetes) Kuat kuat

Jumlah/BAK 150 ml 150 ml

Bau Has urine Has urine

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

(amoniak) (amoniak)

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Perasaan setelah BAK Lega lega

Total Produksi urin/hari (cc) 450 ml 900-1050 ml

Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Balance Cairan

Pemeriksaan Jenis (cc) Total

Intake Makan : 150 cc 2161 cc

Minum : 375 cc

Infus : 1500 cc

Injeksi : 11 cc

Transfusi :-

Output Urine : 1050 cc 1990 cc

Feses : 100 cc

Muntah :-

Drainase :-

Pendarahan :-

IWL : 840 cc

Balance cairan Total intake-total output + 171 cc

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama :
terdapat larangan dalam agama pasien untuk tidak memakan dan meminum
sesuatu yang diharamkan dalam agama

b. Keterangan lainnya : pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

8. Pola kognitif perceptual

a. Bicara : pasien berbicara normal dan lancar
b. Kemampuan membaca : pasien mampu membaca dengan jelas
c. Tingkat ansietas : pasien tidak merasa cemas dengan kondisinya
d. Perubahan sensori : tidak terdapat perubahan sensori pada pasien
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

9. Pola koping
a. Pola koping :
pasien mengatakan jika ada masalah selalu , berbicara ke keluarga
b. Sistem pendukung :
pasien mengatakan elama sakit dia selalu di temani oleh istri dan anaknya

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

10. Pola peran dan hubungan

a. Pekerjaan :
pasien adalah kepala keluarga dan berkerja sebagai petani
b. Hubungan dengan orang lain :
hubungan dengan keluarga dan orang sekitar baik
c. Kualitas bekerja :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Pasien sudah berusaha menjadi kepala keluarga yang baik

d. Sistem pendukung :
selama sakit keluarga dan kerabat memberi dukungan

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

11. Pola seksual reproduksi

a. Status perkawinan : menikah
b. Pola seksual reproduksi :
Pasien mengatakan sudah tidak mengingat lagi di usia berapa dia menikah dan di
usia berapa anak pertamanya lahir
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : tidak terdapat masalah
reproduksi

Masalah Keperawatan: tidak tersapat masalah kepearawatan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : (E: 4 V: 5 M:6 )
Keterangan
Buka mata
4 : buka mata spontan
3 : buka mata dengan rangsangan suara
2 : buka mata dengan rangsang nyeri
1 : tidak buka mata dengan rangsangan apapu
Respon motorik
6 : mengikuti perintah
5 : mengetahui tempat rangsangan nyeri
4 : hanya menarik bagian tubuhnya bila dirangsang nyeri
3 : timbul fleksi abnormal bila dirangsang nyeri
2 : ekstensi abnormal
1 : tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun
Respon verbal
5 : komunikasi verbal baik, jawaban tepat
4 : bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang
3 : dengan rangsangan hanya ada kata-kata
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

2 : dengan rangsangan, hanya suara tanpa arti (mengerang)

2. : tidak ada respon

2. Tanda vital dan respon nyeri

a. Nadi : 82x/menit
b. Suhu : 36,8oC
c. RR : 26x/menit
d. TD : 120/80mmHg
e. Nyeri : tidak ada nyeri
Palliative/provokatif :
Quality :
Region :

Depan Belakang

Scale :
Time :

Quality
Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

3. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala normal tidak ada lesi ataupun benjolan, rambut
sudah memutih
b. Palpasi : tidak terdapat massa, tidk terdapat nyeri tekan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

4. Sistem Sensori Persepsi

a. Mata
Inspeksi
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : isokor
Palpebra : normal
Lensa : jernih
Palpasi
Tekanan intra okuler : tidak terdapat peningkatan TIO
b. Hidung : bersih, tidak terdapat sumbatan, tidak ada penimbunan
secret
c. Gigi : terdapat karies, tidak ada gigi palsu, terdapat gigi
berlubang
d. Leher : bersih,tidak ada pembengkakan ( gondok) dan tidak
ada nyeri tekan
e. Telinga
Lubang telinga : besih tidak ada penimbunan secret, tidak ada polip
Membran tympani : normal,
Gangguan pendengaran : tidak terdapat gangguan pendengaran
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

5. Sistem Repirasi
a. Inspeksi
Bentuk : simetrisantara kanan dan kiri pengembangan
diafragma normal, terlihat gerakan otot tambahan : otot
sternocleidomastoideus RR : 26x/menit, pasien mengatakan terus sesak nafas
sejak masuk RS, terpasang oksigen via nassal kanul 5 L/menit
b. Palpasi
Tractil fremitus : getaran antara sisi kanan dan kiri sama
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara nafas tambahan : tidak ada
Masalah Keperawatan: ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kekuatan otot
pernafasan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : normal
b. Palpasi
Ictus cordis : teraba diantara ICS4-5 sinistra
Pembesaran jantung : tidak terdapat pembesaran jantung
c. Perkusi
Batas jantung
Atas : ICS II linea para sternalis dextra
Bawah : ICS V mid clavikula sinister
Kiri : ICS V mid clavikula sinistra
Kanan : ICS IV linea para sternalis dextra
d. Auskultasi
Bunyi jantung : lup dup /normal
Bunyi tambahan : tidak ada
e. Capillary Refill : normal, < 3 detik

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

7. Sistem Persyarafan
a. GCS
EYE :4
Verbal :5
Motorik :6
b. Sistem Sensorik
Tajam : pasien dapat merasakan tajam
Tumpul : pasien dapat merasakan tumpul
Halus : pasien dapat merasakan halus
Kasar : pasien dapat merasakan kasar
c. Sistem Motorik
Keseimbangan : seimbang antara kanan dan kiri
Koordinasi gerak : kurang baik antara kanan dan kiri
d. Reflex
Bisep :
terjadi fleksi siku ketika diketuk dibagian tendon bisep
Trisep :
terjadi ekstensi siku menjauhi lengan ketika dikeuk bagian otot trisep
Patella :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

terjadi ekstensi lutut ketika diketuk dibagian patella

Meningeal : Kaku kuduk (-), kernig sign (-), burnzinski I (-),burnzinski II (-),
burnzinski III (-), burnzinski IV (-), Laseg (-)
Tidak
Babinsky : terjadi dorsal fleksi jari-jari kaki
Chaddock : terjadi plantar fleksi jari-jari kaki

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

8. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak ada edema, tidak ada kelainan
Tepi perut : simetris antara kanan dan kiri
Bendungan pembuluh darah : tidak terdapat bendungan pembuluh darah
Ascites : diraba tidak dirasakan pengumpulan cairan
b. Auskultasi
Peristaltic usus : 19x/menit
c. Palpasi
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada masa
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Pembesaran hepar : tida ada pembesaran hepar
Pembesaran lien : tidak terkaji
Titic Mc.Burney : tidak terkaji
d. Perkusi : tympani
e. Rectum : tidak terkaji
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

9. Sistem Muskuloskeletal
a. ROM : pasien mampu melakukan pergerakan sendi dengan
normal
b. Keseimbangan : seimbang
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra :
4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Ekstremitas superior sinistra :

4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa
Ekstremitas inferior dextra :
4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa
Ekstremitas inferior sinistra :
4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

11. Sistem Integumen

a. Inspeksi : Kulit bersih, distribusi rambut di kulit merata, tidak terdapat
lesi. kulit teraba berminyak, elastisitas kulit baik, tidak ada nyeri tekan ,
terdapat sariawan di bagian bibir, pasien mengatakan sudah sejak lama sering
mengalami sariawan
b. Palpasi : tidak terdapat udem dan massa
a. Pitting oedem : tidak terdapat udem
b. Akral : hangat
Masalah Keperawatan: risiko infeksi b.d imunosupesi

10. Sistem reproduksi

Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji

Masalah Keperawatan: tidak terkaji

11. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/tanggal/jam : 24 November 2017

Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Keterangan

HEMATOLOGI
Darah Rutin 1
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Hemoglobin 13,2 g/dl 12,2-18,1 Menurun

Eritrosit 4,64 juta/jul 4,04-6,13 Normal

Hematokrit 40,5 % 37,7-53,7 Normal
Index eritrosit
MCV 87,2 fL 80-97 Normal
MCH 28,5 pg 27-31.2 Normal
MCHC 32,6 g/dL 31,8-35,4 Normal
leukosit 9,43 ribu/jul 4,6-10,2 Normal
trombosit 246 ribu/jul 150-450 Normal
RDW-CV 11,59 % 11,5-14,5 Normal
MPV 6,222 fL 0-99,9 Normal

Hitung jenis
Neutrofil 92,9 % 37-80 Meningkat
Limfosit 2,2 % 19-48 Meningkat
Monosit 3,3 % 0-12 Normal
Eusinofil 1,3 % 0-7 Normal
Basofil 0,3 % 0-2,5 Normal
Total neutrofil 8,578 ribu/jul 1,5-7 Meningkat
Total limfosit 0,20 ribu/jul 1-3,7 Normal

Golongan darah O

KIMIA KLINIK
Glukosa darah
Glukosa Darah Sewaktu 103 mg/dL <200 Normal
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Ureum 35,0 mg/dL 10-50 Normal
Kreatinin 0,66 mg/dL 0.60-1,1 Normal

IMUNOSEROLOGI
VCT ANTIBODI
Reagen RDT
Reagen 1 Reaktif
Reagen 2 Reaktif
Reagen 3 Reaktif
HASIL AKHIR Reaktif Non reaktif
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

12. Terapi
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Infus Ringer Laktat 20 tpm/8jam IV pengganti elektrolit
500 ml
dan air sebagai
hidrasi
2. Ceftriaxone 12mg/5cc/24jam IV Mengatasi kondisi
akibat infeksi
3. Ranitidine 50 mg/2cc/12jam IV mengurangi
produksi asam
lambung
4. Methylprednisolone 62,5mg/1ml/12 jam IV Mengatasi
peradangan
5. Combivent 2,5ml/24 jam inhalasi Meredakan sesak
nafas