Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI


Jl. Dr. Soebandi 124 Telp. (0331) 487441 – 422404 Fax. 487564
JEMBER

BIODATA MAHASISWA

Nama :

Fakultas/Jurusan :

Universitas :

NIM /NIS :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

No. Telp / HP :

Alamat :

HobbY :

Tahun Lulus :

IPK :

TGL/THN. Masuk Profesi :

Stase yg sudah dilalui :

Mahasiswa /Siswa

(.......................................)
NIM./NIS

Anda mungkin juga menyukai