ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN STROKE

A.PENGKAJIAN
Tanggal MRS :- Jam Masuk :-
Tanggal Pengkajian :- No. RM :-
Jam Pengkajian :- Hari rawat ke :-
Diagnosa Masuk : Hemiparase kiri e.c stroke infark system karotis

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. R
2. Umur :76 tahun
3. Suku/ Bangsa : Sunda
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat :-
8. Sumber Biaya : -

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :-
2. Umur :-
3. Suku/ Bangsa :-
4. Agama :-
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
8. Hubungan dengan pasien : -

KELUHAN UTAMA
1.Keluhan utama : Penurunan kesadaran dan Hemiparase
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
klien mengalami penurunan kesadaran sejak masuk ke RS,klien mengalami
hemiparese kiri sehingga mengalami kelemahaan otot pada alat gerak sebelah
kiri.Alat gerak sebelah kanan terlihat aktif,klien terpasang infuse,NGT,DC,dan
mayo serta terpasang NRM ( oksigen). Riwayat kejadian sejak 3 jam SMRS klien
digoyang tidak bangun.Lalu klien di bawa ke RS raden mattaher.

2.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( tidak terkaji dalam kasus )

1. Pernah dirawat : ya tidak
diagnosa : Hemiparase kiri e.c.stroke infark system karotis kanan
kapan : Riwayat kejadian sejak 3 jam SMRS klien digoyang tidak bangun.Lalu
klien di bawa ke RS raden mattaher.1 hari SMRS klien ditemukan
pingsan pada pukul 04.00 wib. tidak ada kejang,tidak ada mual dan
muntah,dipanggil dan digoyang tidak bangun.Lalu klien di bawa ke
RSHS.1 HARI SMRS klien mengeluh batuk,pusing,dan demam,lalu
klien berobat ke puskesmas sukajadi dan diberi obat amoxilin dan
parasetamol.Saat berobat TD klien 160/110 mmHg,klien tidak pernah
mengalami stroke,klien memiliki riwayat hipertensi,asam urat,dan
penyakit jantung.menurut keluarganya/suaminya Ny.R memiliki riwayat
hipertensi tapi tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti klien.

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak

jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi: ya tidak
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain: -
................................................................................................................................
...........................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( tidak terkaji dalam kasus )

Ya tidak
- Jenis :
………………….................................................................................................
....................................

- Genogram:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN ( tidak terkaji dalam

kasus )
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36 oC N : 98x / menit TD : 150/100 mmHg RR :28x / menit
Kesadaran Compos Mentis √ Apati Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan ( tidak terkaji dalam kasus )

a. RR: 28x / menit
b. Keluhan:
Batuk produktif tidak produktif
Sekret : terjadi peningkatan sputum
Konsistensi : -
Warna : -
Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas: -
........................................................................................................................
........................................................................................................................
....................................................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction
rub:..................................................................................................................
...
g. Pola nafas : -
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : Oksigen 8 L ( NRM )

j. Penggunaan WSD: -
- Jenis : ..............................................................................................
...................................................................
- Jumlah cairan
: ..........................................................................................................
........................................
- Undulasi :...............................................................................................
....................................................
- Tekanan : ..............................................................................................
....................................................

k. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................
........................................................................................................................
....................................................................................................................
l. Lain-lain: -
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

3. Sistem Kardio vaskuler ( tidak terkaji dalam kasus )

a. TD : 150/ 100 mmHg
b. N : 98 x / menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis:
-.......................................................................................................................
......................................
g. CRT : <2 detik
h. Sikulasi perifer: normal menurun
i. JVP : -
j. CVP : -
k. CTR : -
l. ECG & Interpretasinya: -
m. Lain-lain : -

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : E2 V1 M4
b. Refleks fisiologis :-
c. Refleks patologis :-
Lain-lain
d. Keluhan pusing :-
e. Pemeriksaan saraf kranial :
N1 : normal tidak Ket.:
N2 : normal tidak Ket.: refleks pupil (+) dan bulat
N3 : normal tidak Ket.:
N4 : normal tidak Ket.:
N5 : normal tidak Ket.:
N6 : normal tidak Ket.:
N7 : normal tidak Ket.:
N8 : normal tidak Ket.:
N9 : normal tidak Ket.:
N10: normal tidak Ket.:
N11: normal tidak Ket.:
N12: normal tidak Ket.:
 f. Pupil anisokor isokor
Diameter : -
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : sering tertidur
j. Lain-lain: -

5. Sistem perkemihan ( tidak terkaji dalam kasus )

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor

e. Keluhan kencing: Ada Tidak

Bilaada,jelaskan: ............................................................................................
............................

Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
f. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
g. Kandung kemih : Membesar ya tidak
h. Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
j. Balance cairan:
k. Lain-lain:
6. Sistem pencernaan
a. TB : - BB :-
b. IMT : - Interpretasi :-.

c. Mulut : pasien mengalami kesulitan membuka mulut

d. Membran mukosa : -
e. Tenggorokan: ( tidak terkaji )
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen : -
g. Nyeri tekan : -
h. Luka operasi: -
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
 i. Peristaltik : -
j. BAB: 1-2 x hari tidak BAB
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Wana feses : kuning pekat
m. Diet:-
n. Diet Khusus: -
o. Nafsu makan: -
p. Porsi makan: -
q. Lain-lain: terpasang NGT
7. Sistem Penglihatan ( tidak terkaji dalam kasus )
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :

8. Sistem pendengaran ( tidak terkaji dalam kasus )

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
 Swabach

b. Tes Audiometri

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :

9.Sistem muskuloskeletal ( tidak terkaji dalam kasus )

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4/0/4/0
c. Kelainan ekstremitas: -
d. Kelainan tulang belakang: -
e. Fraktur: -
f. Traksi: -
g. Penggunaan spalk/gips: -
h. Keluhan nyeri:-
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome : -
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor :-
m. Luka operasi: -
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain :-
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM :-
 o. Cardinal Sign : -
p. Lain-lain: -

10. Sistem Integumen ( tidak terkaji dalam kasus )

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Penilaian Nila
Yang i
1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasa Tidak Ada
Sensori Sepenuhn Terbatas n Ringan Gangguan
ya
Kelembab Terus Sangat Kadang2 Jarang
an Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih
Jalan Sering
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasa Tidak Ada
Sepenuhn Terbatas n Ringan Keterbatas
ya an
Nutrisi Sangat Kemungkin Adekuat Sangat
Buruk an Tidak Baik
Adekuat
Gesekan & Bermasala Potensial Tidak
Pergeseran h Bermasalah Menimbulk
an Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or
less = high risk)

b. Warna
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
 g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
11. Sistem Endokrin ( tidak terkaji dalam kasus )
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis .............................................................................................................
...
- Lama luka
...............................................................................................
- Warna
...............................................................................................
- Luas luka
...............................................................................................
- Kedalaman
...............................................................................................
- Kulit kaki
...............................................................................................
- Kuku kaki
...............................................................................................
- Telapak kaki
...............................................................................................
- Jari kaki
...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
........................................................................................................................
........................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ( tidak terkaji dalam kasus )

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
............................................................
e. Lain-lain:
...............................................................................................................................
............................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN ( tidak terkaji dalam kasus )
Jelaskan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL ( tidak terkaji dalam kasus )

a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidakpernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tidak terkaji dalam kasus )

6.Terapi obat :
1.Terapi yang diberikan bedrest semifowler 300
2.oksigen 8 L (NRM)
3.IVDF Nacl 0,9 % 14 tetes/menit
4.nebulizer dengan bisolvon 20 tetes ( 3x sehari)
5.furosemd tablet 1 x 40 mg via NGT
6.Aspilet tablet 1 x 80 mg via NGT
7.digoksin tablet 1 x 0,125 mg via NGT,dan ceftazidin 3 x 1 gr.

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Jalan nafas tidak Benda asing
1. Pasiean mengeluh batuk efektif dalam jalan nafas
2. Pasien tidak dapat
berbicara
DO :
1. Refleks batuk (+)
2. Adanya peningkatan
sputum
3. Pasien mengeluh sesak
4. Bunyi suara nafas rongki
5. RR meningkat 28x/
menit
6. Terpasang oksigen 8 L 9
( NRM)
2. DS : Resiko perfusi Hipertensi
DO : serebral tidak
efektif

3. DS : Gangguan Gannguan neuro

1. Pasien tampak lemah mobilitas fisik muskular
2. Pasien sulit
menggerakkan
akstremitas

DO :
1. Klien mengalami
hemiparase kiri
2. Kekuatan otot : 4/0/4/0
3. Pasien tampak lemah
 4. Gerakkan pasien terbatas
5. Diagnosa medis :
Hemiparase kiri
e.c.stroke infark system
karotis kanan
4. DS : Gangguan Penurunan
DO : komunikasi sirkulasi serebral
1. Pasien tidak dapat verbal
berbicara

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Jalan nafas tidak efektif b.d Benda asing dalam jalan nafas d.d Refleks
batuk (+),Adanya peningkatan sputum,Pasien mengeluh sesak,Bunyi suara
nafas rongki,RR meningkat 28x/ menit, dan Terpasang oksigen 8 L 9
( NRM)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Gannguan neuromuskular d.d Klien
mengalami hemiparase kiri,Kekuatan otot : 4/0/4/0,Pasien tampak
lemah,Gerakkan pasien terbatas dan Diagnosa medis : Hemiparase kiri
e.c.stroke infark system karotis kanan
3. Gangguan komunikasi verbal b.d Penurunan sirkulasi serebral d.d Pasien
tidak dapat berbicara
4. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Waktu Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi
dan Hasil
Tanggal
1 Setelah dilakukan 1.Monitor pola napas,bunyi napas
tindakan dan sputum
keperawatan 2.Posisikan semi-Fowler
diharapkan masalah 3.Berikan minuman hangat
Jalan nafas tidak 4.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
efektif dapat teratasi 5.Lakukan penghisapan lendir
kuarang dari 1.5 detik
 6.Berikan oksigen
7.Anjurkan batuk efektif
8.kolaborasi pembeian
bronkodilator,ekspektoran,dan
mukolitik jika perlu

2 Setelah diberikan 1.indentifikasi keluhan fisik lainnya

tindakan keperawatan 2.identifikasi toleransi fisik
diharapkan masalah melakukan pergerakkan
Gangguan mobilitas 3.monitor frekuensi jantung dan
fisik dapat berkurang tekanan darah sebelum memulai
dan terkontrol mobilisasi
4. monitor kondidi umum selama
melakukan mobilisasi
5. fasilitasi aktivitas mobilasasi
dengan alat bantu, (mis:pagar tempat
tidur)
6. fasiltasi melakukan pergerakan
7. libatkan keluarga untuk membantu
pasien daalam meningkatkan
pergerakan
8. ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus di lakukan, misalnya duduk di
tempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, miring kiri miring kanan dan
berpindah tempat dari tempat tidur
ke kursi
9. anjurkan melakukan mobilitas dini
10. demonstrasikan rentang gerak
(misalnya, gerakan di lakukan
dengan perlahan, di mulai dari kepala
ke ektremitas, gerakan semua
persendian, sesuai rentan gerak
normal, cara melatih rentang gerak
pada sisi ekstremitas dengan
mnggunakan ekstremitas yang
 normal)

3 Setelah dilakukan 1. monitor proses kognitif, anatomis,

tindakan dan fisiologis yang berkaitan
keperawatan dengan bicara (misalnya memori
diharapkan Gangguan pendengaran dan bahasa)
komunikasi verbal 2. monitor frustasi, marah, defresi
dapat membaik atau hal-hal yang menganggu
bicara
3. identifikasi perilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
4. gunakan metode komunikasi
alternatif (misalnya menulis,mata
berkedip,papan komunikasi
dengan gambar dan huruf serta
isyarat tangan)
5. sesaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan tubuh
(misalnya berdiri di depan pasien
dengarkan dengan saksama,
bicara dengan perlahan,sambil
menghindari teriakan,gunkaan
komunikasi tertulis atau meminta
keluarga untuk memahami
ucapan pasien)
6. ulangi apa yang di sampaikan
pasien
7. berikan dukungan psikologis
8. libatkan keluarga sebagai juru
bicara atau terapis

4 Setelah dilakukan 1. monitor tingkat kesadaran

tindakan 2. monitor ttv
keperawatan 3. monitor ICP (intrakranial pressure
diharapkan masalah dan CCP (serebral verkusion
Resiko perfusi pressure)
serebral tidak efektif 4. monitor karakteristik bicara
tidak terjadi 5. monitor rspon terhadap
pengobatan
6. tingkatkan frekuesnis pemantauan
neurologis
7. hindari aktifitas yang dapat
meningatkan tekanan intrakranial
8. dokumentasi hasil pemantauan
9. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
10. informasikan hasil pemantaun jika
perlu