PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

SALINAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR 13 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMONGAN,

Menimbang : a. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah
yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah ;
b. bahwa dengan diberlakukannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah
Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lamongan Nomor 03 Tahun 2005 yang penyusunannya
didasarkan pada Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 34 Tahun 2000, dan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2001 tentang Retribusi Daerah perlu untuk disesuaikan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, dan huruf
b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten di lingkungan Propinsi Jawa Timur (diumumkan dalam
Berita Negara pada tanggal 8 Agustus 1950) ;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038) ;
6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049) ;
 2

7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan
dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005. Nomor 165, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian
dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161) ;
12. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,
Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan ;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola
Tarif Pelayanan Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
999.A/Menkes/SK/SKB/VIII/III/2002 dan Nomor 37A Tahun 2002 tentang
Perubahan atas Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 1013/Menkies/SKB/IX/2001 dan Nomor 43 Tahun 2001
tentang Tarip dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan
Rumah Sakit Daerah bagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia dan Anggota Keluarganya ;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan ;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 ;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang
Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2008 tentang
Fungsi Puskesmas;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 10 Tahun 1987 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan
Tahun 1988 Nomor 1/C) ;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lamongan Tahun 2008 Nomor 05).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN LAMONGAN
dan
BUPATI LAMONGAN

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

 3

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Lamongan.
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Lamongan.
4. Barang Milik Daerah adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah atau perolehan lainnya yang sah.
5. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas
pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya yang diterima oleh subyek retribusi di RSUD, di
Puskesmas dan di UPT Labkesda.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis
(UPT) Dinas Kesehatan yang menyelenggarakan fungsi pelayanan kesehatan dasar diwilayah
kerjanya yang didukung Puskesmas Perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling,
Ponkesdes, Poskesdes dan Polindes.
7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Publik milik
Pemerintah Daerah yang melaksanakan fungsi pelayanan publik dibidang kesehatan, terdiri dari
RSUD Dr Soegiri dan RSUD Ngimbang.
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum, dan/atau
spesialistik untuk keperluan pencegahan, konsultasi, diagnosis, pengobatan, rehaqbilitasi medik
dan/atau kesehatan lainnya tanpa menempati tempat tidur.
9. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur di ruang perawatan.
10. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik
dan/atau pelayanan lainnya jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan umum (JPU) dan jasa
pelayanan profesi medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya).
11. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik berupa
pemeriksaan, konsultasi, visite, tindakan medik, atau tindakan lainnya di Puskesmas dengan
jaringannnya. Tindakan medik dikelompokkan dalam tindakan medik operatif dan tindakan medik
non operatif.
12. Jasa Konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh konsuler/konsulen atas pemberian advis (saran)
sesuai bidang keahliannya meliputi pelayanan konsultasi medik, konsultasi gizi, konsultasi psikiatrik,
konsultasi psikologi, konsultasi obat dan/atau sanitasi (kesehatan lingkungan).
13. Biaya Akomodasi adalah biaya penggunaan linen, fasilitas, peralatan medis tertentu dan pelayanan
umum lainnya diruang rawat inap. Biaya akomodasi termasuk biaya makan non deiet pasien dan
asuhan/ tindakan keperawatan diet pasien diperhitungkan tersendiri.
14. Pelayanan Kesehatan, adalah pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas dengan jaringannya yang
meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta pelayanan lainnya serta
pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat di UPT LABKESDA.
15. Pasien, adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehetannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Puskesmas.
16. Pemeriksaan Kesehatan Umum, adalah pemeriksaan oleh tenaga medik meliputi pemeriksaan fisik
diagnostik, dan anamnesa dalam rangka diagnosa dan terapi pasien atau keperluan tertentu, tanpa
disertai pemeriksaan penunjang medik.
17. Perawatan satu hari (one day care), adalah perawatan dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik, penunjang medik dan/atau pelayanan lainnya di Puskesmas
Perawatan dengan menempati tempat tidur kurang dari 24 jam.
18. Pelayanan ambulan, adalah pelayanan transportasi pasien dalam rangka pelayanan rujukan dengan
atau tanpa disertai petugas kesehatan (medis dan/atau keperawatan) dengan menggunakan
kendaraan ambulan ke tempat tujuan tertentu yang telah disepakati.
 4

19. Jasa sarana, adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah
sakit, bahan pakai habis dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
20. Tarif retribusi adalah besaran retribusi pelayanan kesehatan yang terdiri dari komponen jasa sarana
dan jasa pelayanan dimana jasa sarana dihitung berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) per jenis
layanan.
21. Pemeriksaan kesehatan umum adalah pemeriksaan oleh tenaga medik meliputi pemeriksaan fisik
diagnostik, dan anamnesa dalam rangka diagnosa dan terapi pasien atau keperluan tertentu, tanpa
disertai pemeriksaan penunjang medik.
22. Unit pelaksana Teknis Laboratorium kesehatan daerah selanjutnya disingkat UPT Labkesda adalah
UPT Dinas Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan
masyarakat dan laboratorium klinik;
23. Bahan dan alat adalah bahan kimia obat untuk kesehatan (habis pakai), bahan radiologi dan bahan
lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, perawatan,
rehabilitasi medis pelayanan kesehatan lainnya yang dapat disediakan rumah sakit umum daerah.
24. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
25. Jasa sarana adalah kegiatan Pemerintah Daerah di Puskesmas dan Rumah Sakit berupa usaha dan
pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh
orang pribadi atau badan.
26. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan
dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Ketetapan yang
menentukan besarnya jumlah Retribusi yang terutang.
28. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDKB adalah Surat
Keputusan yang menentukan besarnya jumlah Retribusi yang terutang, jumlah kredit Retribusi,
jumlah kekurangan pembayaran pokok Retribusi, besarnya sanksi administrasi dan jumlah yang
masih harus dibayar.
29. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT
adalah Surat Keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
30. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKDLB, adalah surat
keterangan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit
lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
31. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan
tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.
32. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau
bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan
untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
33. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan
oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang
tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
34. Badan, adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer
perseroan lainnya, badan usaha milik negara atau daerah dengan nama dan bentuk apapun,
keperasi atau organisasi yang sejenis, Lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk
badan usaha lainnya.

BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan yang diberikan oleh
RSUD Dr. Soegiri, RSUD Ngimbang, di Puskesmas dan/atau di UPT. Labkesda.
 5

Pasal 3

(1) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskesmas dengan jaringannya ádalah semua jenis
pelayanan kesehatan yang dapat dekenakan retribusi.
(2) Obyek retribusi pelayanan pemeriksaan laboratarium adalah pemeriksaan laboratarium klinik dan
laboratarium kesehatan masyarakat yang dapat dikenakan retribusi.
(3) Dikecualikan dari obyek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi ádalah orang pribadi atau badan yang memakai/memanfaatkan jasa pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1).
(2) Wajib Retribusi ádalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong retribusi.

BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6

(1) Besarnya retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa
dengan tarif retribusi.
(2) Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, klasifikasi, dan frekuensi pelayanan
yang diterima.

BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 7

(1) Prinsip penetapan besaran tarif pelayanan kesehatan di maksudkan untuk meningkatkan mutu dan
aksesibilitas pelayanan di RSU, di puskesmas dan di UPT Labkesda dengan memperhatikan aspek
keadilan dan kewajaran.
(2) Sasaran penetapan besaran tarif pelayanan adalah untuk menutup sebagian biaya atau seluruh
biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (NIR LABA)
dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi sosial masyarakat dan daya saing untuk
pelayanan sejenis.
(3) Komponen tarif retribusi terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
(4) Penghitungan biaya jasa sarana berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) per jenis layanan meliputi
biaya bahan habis pakai (BPH) dasar, biaya operasional, biaya pemeliharaan, belanja pegawai non
gaji, dan biaya investasi riil yang dikeluarkan sebagai biaya langsung (variabel cost) untuk
penyediaan pelayanan.
(5) Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan profesi sesuai dengan jenis
pelayanannya dan tenaga profesional pelaksanaanya.
(6) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (3) dialokasikan dalam dokumen pelaksanaan
anggaran (DPA) APBD maksimal 44% (empat puluh empat persen).
(7) Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (6) menggunakan sistem remunerasi yang
ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.
 6

BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8

(1) Struktur tarif retribusi pelayanan digolongkan berdasarkan jenis, klasifikasi, kategori kelompok
pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD Dr. Soegiri, RSUD Ngimbang,
Puskesmas dan UPT. Labkesda.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan di Puskesmas semua kelas perawatan
ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.
(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat,
pemeriksaan kebisingan dan pencahayaan di UPT. Labkesda sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II.
(4) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan di RSUD Ngimbang semua kelas perawatan
ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
(5) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Soegiri untuk kelas III
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.
(6) Semua lampiran I, II, III dan lampiran IV merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.

BAB VII
JENIS - JENIS PELAYANAN YANG DIPUNGUT RETRIBUSI

Pasal 9

(1) Jenis jenis pelayanan kesehatan yang dapat dikenakan retribusi, meliputi :
a. pelayanan kesehatan;
b. pelayanan pendidikan dan pelatihan;
c. pelayanan penelitian;
d. pelayanan administrasi
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a, untuk RSUD Dr. Soegiri dan RSUD
Ngimbang meliputi :
a. pelayanan gawat darurat;
b. pelayanan rawat jalan;
c. pelayanan rawat inap, rawat intermediate, rawat intensif, rawat isolasi, rawat pulih sadar, dan
rawat sehari (onedaycare)
d. pelayanan medik;
e. pelayanan penunjang medik;
f. pelayanan medik gigi dan mulut;
g. pelayanan obstetri neonatal esensial komprehensif (PONEK);
h. pelayanan rawat invasif;
i. pelayanan pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental;
j. pelayanan pemulasaraan jenazah;
k. pelayanan farmasi rumah sakit;
l. pelayanan gizi rumah sakit;
m. pelayanan transfusi darah dan gas medik;
n. pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah;
o. pelayanan medical/general check up (pemeriksaan medis/pengujian kesehatan)
p. pelayanan sterilisasi dan laundry (binatu);
q. pelayanan pembakaran sampah medis (incenarator) dan pengolahan limbah cair (IPAL).
(3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a, untuk Puskesmas maupun
Puskesmas perawatan meliputi :
a. pelayanan gawat darurat;
b. pelayanan rawat jalan;
c. pelayanan rawat inap, rawat isolasi
d. pelayanan/tindakan medik;
e. pelayanan penunjang medik;
f. pelayanan medik gigi dan mulut;
 7

g. pelayanan obstetri neonatal esensial dasar (PONED);

h. pelayanan konsultasi;
i. pelayanan pelayanan rehabilitasi medik;
j. pelayanan pemulasaraan jenazah;
k. pelayanan farmasi;
l. pelayanan gizi;
m. pelayanan transfusi darah dan gas medik;
n. pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah;
o. pelayanan medical/general check up (pemeriksaan medis/pengujian kesehatan)
p. pelayanan konsultasi kesehatan lingkungan;
(3) Pelayanan kesehatan di UPT. Labkesda, meliputi :
a. Pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat, terdiri dari :
1) Pemeriksaan fisika dan kimia air;
2) Pemeriksaan bakteriologi;
3) Pemeriksaan mikrobiologi;
4) Pemeriksaan bahan makanan dan/atau minuman.
5) Pemeriksaan kebisingan, pencahayaan, udara ambient, dan kecepatan angin.
b. Pelayanan Laboratorium Klink
c. Pelayanan konsultasi sanitasi lingkungan.

BAB VIII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah.

BAB IX
MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 11

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu pelayanan kesehatan
atau ditetapkan lain oleh Kepala Daerah.

Pasal 12

Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB X
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 13

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon,
dan kartu langganan.
(3) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar,
dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi
yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
(4) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan surat teguran.
(5) Tata Cara Pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB XI
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 14

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkan SKRD atau
dokumen lain dipersamakan, dan SKRDKBT.
 8

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Kepala
Daerah.

BAB XII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 15

(1) Pelaksanaan Penagihan retribusi dilakukan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran
dengan mengeluarkan surat teguran sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan.
(2) Dalam hal jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/peringatan/surat lain yang
sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang.
(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) retribusi terutang Belum dilunasi
maka diterbitkan STRD.
(4) Surat teguran/penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3)
dikeluarkan oleh Pejabat yang ditunjuk.

BAB XIII
KEBERATAN
Pasal 16

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau pejabat yang
ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dengan disertai alasan-alasan yang
jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD
diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (4) adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan
retribusi.

Pasal 17

(1) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan
diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat
Keputusan Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi
wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Kepala Daerah.
(3) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,
menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Kepala Daerah tidak
memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 18

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi
dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan untuk paling lama
12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai
dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XIV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 19

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian
kepada Kepala Daerah.
 9

(2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus
memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Kepala Daerah
tidak memberikan keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap
dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu
utang retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi, dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua)
bulan Kepala Daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas
keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi.
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB XV
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 20

(1) Kepala Daerah dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Kepala
Daerah.

BAB XVI
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 21

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga)
tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak
pidana dibidang retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) tertangguh jika :
a. diterbitkan Surat Teguran ; atau
b. ada pengakuan utang dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa
penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah
Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum
melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 22

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah
kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Kepala Daerah menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Kepala
Daerah.
 10

BAB XVII
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 23

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian
kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan
Peraturan Kepala Daerah.

BAB XVIII
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN
Pasal 24

(1) Masyarakat miskin yang mempunyai kartu kepesertaan Program Jamkesmas dan/atau Program
Jamkesmas Daerah seluruh biaya pelayanan kesehatan dibebankan pada Pemerintah atau
Pemerintah Daerah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
(2) Pasien gawat darurat yang tidak membawa kartu identitas kepesertaan program Jamkesmas atau
Jamkesmasda diberlakukan sama dengan pasien umum dengan batas toleransi 2X 24 jam untuk
melengkapi.
(3) Dalam hal pasien sebagaimana dimaksud ayat (2) dapat melengkapi identitas kepesertaan program
Jamkesda atau Jamkesmasda, maka seluruh biaya yang sudah dibayarkan dapat dikembalikan
secara penuh.
(4) Jenis dan prosedur pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin diatur lebih lanjut dalam pedoman
pelaksanaan pelayanan yang ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB XIX
PENGELOLAAN KEUANGAN
Bagian Kesatu
PENGELOLAAN KEUANGAN RSUD Dr.Soegiri
Pasal 25

(1) Seluruh pendapatan retribusi pelayanan kesehatan Klas III, tarif layanan Klas II, Klas I dan Klas
utama di RSUD dapat digunakan seluruhnya secara langsung untuk biaya operasional sesuai
ketentuan sebagai PPK-BLUD.
(2) Pendapatan layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan kekayaan yang tidak
dipisahkan dari kekayaan daerah, maka seluruh rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja RSUD
wajib dicantumkan dalam RBA dan DPA RSUD setiap tahunnya.
(3) Direktur wajib melakukan pencatatan, pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari tarif retribusi
pelayanan kesehatan dan tarif layanan lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Bagian Kedua
PENGELOLAAN KEUANGAN RSUD NGIMBANG, PUSKESMAS
DAN UPT. LABKESDA
Pasal 26

(1) Seluruh pendapatan retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Ngimbang, Puskesmas dan UPT.
Labkesda wajib disetor bruto ke Kas Umum Daerah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
(2) Pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan
seluruhnya untuk membiayai belanja operasional guna meningkatkan mutu dan aksebilitas
pelayanan di RSUD Ngimbang, di Puskesmas dan di UPT. Labkesda menggunakan mekanisme
APBD setelah ditetapkan dalam DPA Dinas Kesehatan.
(3) Direktur RSUD Ngimbang, Kepala Puskesmas dan UPT Labkesda wajib melakukan pencatatan,
pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan
lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
 11

BAB XX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya
akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 28

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka :

a. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 1999 Nomor 12/B) ;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 51 Tahun 2000 tentang Perubahan Peraturan
Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2000 Nomor 7/B) ;
c. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 03 Tahun 2005 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2005 Nomor 8/C)
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 29

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan.

Ditetapkan di Lamongan
pada tanggal 21 Desember 2010

BUPATI LAMONGAN,
ttd,
FADELI

Diundangkan di Lamongan
pada tanggal 21 Desember 2010

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

LAMONGAN
ttd,
NURROSO

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2010 NOMOR 13

Disalin sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum,
Ttd,
A. FARIKH
 12

PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR 13 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM

Bahwa Pendapatan Asli Daerah merupakan sumber pendapatan murni daerah yang antara
lain terdiri dari hasil retribusi daerah dan lain-lain pendapatan yang sah. Penerimaan daerah perlu
terus diupayakan peningkatan pendapatan asli daerahnya dengan menggali sumber-sumber dana
yang ada sehingga dapat menyelenggarakan pemerintahan, pembangunan, dan pelayanan
masyarakat yang semakin meningkat kuantitas dan kualitasnya.

Salah satu pelayanan yang mendasar bagi pemerintah daerah adalah pelayanan dibidang
kesehatan. Untuk meningkatkan pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat diperlukan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang memadai dan mampu menjangkau segenap
komponen masyarakat sesuai dengan kemampuan ekonominya dan penyediaan sumber-sumber
pendapatan asli daerah yang hasilnya memadai. Upaya penyediaan sumber pembiayaan untuk
pelayanan kesehatan antara lain dilakukan melalui penarikan retribusi pelayanan kesehatan.

Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan semua bentuk pelayanan kesehatan yang

disediakan oleh Pemerintah Daerah di Puskesmas, Puskesmas keliling, Puskesmas pembantu,
Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang
sejenis.

Bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Lamongan dilaksanakan berdasarkan

Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan
Nomor 03 Tahun 2005. Dimana dalam penyusunannya berpedoman pada Undang-Undang Nomor
18 Tahun 1997 tentang Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 34 Tahun 2000 dan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah.

Selanjutnya dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah, maka guna peningkatan Pendapatan Asli Daerah dan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Kabupaten Lamongan, Pemerintah Kabupaten Lamongan perlu untuk
menyesuaikan, menyusun dan menetapkan kembali Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Pasal ini dimaksudkan untuk menyamakan pengertian atau menyamakan arti dalam
penggunaan beberapa istilah yang dipergunakan dalam Peraturan Daerah ini.
Pasal 2
Cukup Jelas.
Pasal 3
Cukup Jelas.
Pasal 4
Cukup Jelas.
Pasal 5
Cukup Jelas.
Pasal 6
Cukup Jelas.
 13

Pasal 7
Cukup Jelas.
Pasal 8
Cukup Jelas.
Pasal 9
Cukup Jelas.
Pasal 10
Cukup Jelas.
Pasal 11
Cukup Jelas.
Pasal 12
Cukup Jelas.
Pasal 13
Cukup Jelas.
Pasal 14
Cukup Jelas.
Pasal 15
Cukup Jelas.
Pasal 16
Cukup Jelas.
Pasal 17
Cukup Jelas.
Pasal 18
Cukup Jelas.
Pasal 19
Cukup Jelas.
Pasal 20
Cukup Jelas.
Pasal 21
Cukup Jelas
Pasal 22
Cukup Jelas.
Pasal 23
Cukup Jelas.
Pasal 24
Cukup Jelas.
Pasal 25
Cukup Jelas.
Pasal 26
Cukup Jelas.
Pasal 27
Cukup Jelas.
Pasal 28
Cukup Jelas.
Pasal 29
Cukup Jelas.