PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARAU
Jl.Daeng Utih No.20 Kecamatan Marau Kabupaten Ketapang 78863

LAPORAN PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM UKM

NOMOR :

KEGIATAN :
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
PELAKSANA :

Laporan Kegiatan Sasaran (YG HADIR)

Komunikasi, Koordinasi, Informasi

Metode/Tekhnologi

LP Terkait; LP Peran;

LS Terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari Sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana
( )
863

Informasi
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKM
PJ/Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ; Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi Petugas

Tersedia Kebijakan Internal

Tersedia Pedoman/Panduan/KAK

INPUT
Tersedia Prosedur

Tersedia alat/kit

Tersedia alur/tahapan kegiatan Kl ada

Ketepatan petugas

Ketepatan dengan kebijakan

internal
Ketepatan Saran

Ketepatan waktu

Ketepatan tempat kegiatan

PROSES

ketepatan /panduan/KAK yang

digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE SAMPLING

ketepatan dengan alat/kit yang

digunakan
ketepatan dengan alur/tahapan Kl ada
kegiatan

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (disis oleh PJ Program)

MASALAH
;
PENYEBAB
MASALAH
;

RTL
;

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring
;

KETERANGAN

Kl ada

METODE SAMPLING

Kl ada

KETERANGAN
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
RENCANA TINDAK LANJUT UKM
Pelaksana Monitoring;
PJ/kordinator;
Kegiatan ; Tanggal RTL dibuat;

RENCANA TINDAK WAKTU

NO MASALAH TARGET RTL
LANJUT PELAKSANAAN

PJ Progam PJ UKM

NIP. NIP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. H. Khairul Bahri Tambunan, MM

NIP. 19760425 200903 1 001
aporan;
keg;
Monitoring;
ator;
TL dibuat;

KET