REKAP LAPORAN EFEK SAMPING KOSMETIKA

BULAN

JML PENDUDUK KOSMETIKA

NO. NAMA ALAMAT UMUR
EFEK SAMPING PENYEBAB E.S.

………………..……….., 200
MENGETAHUI
KA. PUSKESMAS PETUGAS KOSALKES

……………………….. …………………………..
 DATA SARANA DISTRIBUSI KOSALKES DI WILAYAH DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BULAN…………………

PUSKESMAS:

JML JML JML SARANA

NO. DESA PENDUDUK SARANA SARANA TOKO TOKO HOME KET
SALON OPTIK
TERDAFTAR KOSMETIK PESTISIDA INDUSTRI

MENGETAHUI
KA.PUSKESMAS PETUGAS KOSALKES

………………………… ………………………
 BLANKO PENGUMPULAN DATA SARANA DISTRIBUSI KOSALKES

Puskesmas:
Kabupaten:
Tahun:

PERIZINAN PEMERIKSAAN
NO. NAMA SARANA NAMA PEMILIK ALAMAT TERDAFTAR KET
SITU MS TMS
ADA TIDAK

……………………..,200
MENGETAHUI
KA. PUSKESMAS PETUGAS KOSALKES

……………………………….. …………………………..