Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah digunakan sebagai Sekolah Dasar Negeri
(SDN) 1 Muaraciujung Barat yang berlokasi di Jl. Multatuli No. 32 Kelurahan Muaraciujung
Barat Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak dengan batas-batas tanah sebagai berikut:
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai dasar usulan pengsertipikatan ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Lebak.
Materai 6000
Mengetahui:
Kepala Desa Muaraciujung Barat
(......................................................)
Saksi-Saksi
1. ............................ (............................)
2. ............................ (............................)