DEFINISI

Infeksi saluran kemih mewakili berbagai macam sindrom klinis, termasuk uretritis, sistitis,
prostatitis, dan pielonefritis.
• Infeksi saluran kemih (ISK) didefinisikan sebagai adanya mikroorganisme dalam urin yang
tidak dapat diperhitungkan dengan kontaminasi. Itu
organisme berpotensi menginvasi jaringan saluran kemih dan
struktur yang berdekatan.
• Infeksi saluran bawah termasuk sistitis (kandung kemih), uretritis (uretra),
prostatitis (kelenjar prostat), dan epididimitis. Infeksi saluran atas (misalnya
sebagai pielonefritis) melibatkan ginjal dan disebut sebagai pielonefritis.
• ISK tanpa komplikasi tidak terkait dengan struktural atau neurologis
kelainan yang dapat mengganggu aliran normal urin atau
mekanisme batal. ISK yang rumit adalah hasil dari predisposisi
lesi saluran kemih seperti kelainan bawaan atau distorsi
saluran kemih, batu, kateter yang menetap, hipertrofi prostat,
obstruksi, atau defisit neurologis yang mengganggu aliran normal
pertahanan urin dan saluran kemih.
• ISK berulang ditandai dengan beberapa episode simtomatik dengan
periode tanpa gejala terjadi antara episode-episode ini. Infeksi ini
baik karena infeksi ulang atau kambuh.
• Infeksi ulang disebabkan oleh organisme yang berbeda dan bertanggung jawab untuk
sebagian besar ISK berulang.
• Relaps merupakan perkembangan infeksi berulang yang disebabkan oleh
organisme awal yang sama.

PATOFISIOLOGI
Bakteri yang menyebabkan ISK biasanya berasal dari flora usus inang.
• ISK dapat diperoleh melalui tiga rute yang memungkinkan: jalur menaik, hematogen, atau
limfatik.
• Pada wanita, panjang uretra yang pendek dan kedekatan dengan perirectal
daerah memungkinkan kolonisasi uretra. Bakteri kemudian dipercayai
masukkan kandung kemih dari uretra. Setelah di kandung kemih, organisme
berkembang biak dengan cepat dan dapat naik ureter ke ginjal.
• Tiga faktor menentukan perkembangan ISK: ukuran inokulum,
virulensi mikroorganisme, dan kompetensi inang alami
mekanisme pertahanan.
• Pasien yang tidak dapat membatalkan urine sepenuhnya beresiko lebih besar
mengembangkan ISK dan sering mengalami infeksi berulang.
• Faktor virulensi penting dari bakteri adalah kemampuannya untuk melekat pada urin
sel epitel oleh fimbriae, menghasilkan kolonisasi saluran kemih,
infeksi kandung kemih, dan pielonefritis. Faktor virulensi lain termasuk hemolisin, protein
sitotoksik yang diproduksi oleh bakteri yang melisis berbagai sel termasuk eritrosit, leukosit
polimorfonuklear, dan monosit; dan
aerobactin, yang memfasilitasi pengikatan dan penyerapan zat besi oleh Escherichia coli.

MIKROBIOLOGI
Penyebab paling umum dari ISK tanpa komplikasi adalah E. coli, terhitung
lebih dari 85% infeksi yang didapat dari masyarakat, diikuti oleh Staphylococcus saprophyticus
(coagulase-negatif staphylococcus), terhitung
5% hingga 15%.
• Patogen urin pada infeksi yang rumit atau nosokomial dapat terjadi
termasuk E. coli, yang menyumbang kurang dari 50% dari infeksi ini, Proteus
spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacterspp., Pseudomonas aeruginosa,
stafilokokus, dan enterokokus. Candidaspp. telah menjadi penyebab umum
infeksi saluran kemih pada pasien yang sakit kritis dan kateter kronis.
• Mayoritas ISK disebabkan oleh satu organisme; Namun, pada pasien
dengan batu, kateter urin yang menetap, atau abses ginjal kronis,
beberapa organisme dapat diisolasi.

PRESENTASI KLINIS
Gejala khas ISK bagian bawah dan atas disajikan pada Tabel 50-1.
• Gejala saja tidak dapat diandalkan untuk diagnosis ISK bakteri. Kunci
untuk diagnosis ISK adalah kemampuan untuk menunjukkan jumlah yang signifikan
mikroorganisme hadir dalam spesimen urin yang tepat untuk membedakan kontaminasi dari
infeksi.
• Pasien lanjut usia sering tidak mengalami gejala kemih spesifik,
tetapi mereka akan hadir dengan perubahan status mental, perubahan kebiasaan makan, atau
Gejala GI.
• Urinalisis standar harus diperoleh pada penilaian awal pasien.
Pemeriksaan mikroskopis urin harus dilakukan dengan persiapan
pewarnaan Gram dari urin yang belum dipintal atau disentrifugasi. Kehadiran setidaknya satu
organisme per bidang minyak-imersi dalam dikumpulkan tanpa sentrifugasi dengan benar
spesimen berkorelasi dengan lebih dari 100.000 bakteri / mL urin.
• Kriteria untuk mendefinisikan bakteriuria signifikan tercantum pada Tabel 50-2.
Tanda dan gejala
ISK bagian bawah: Disuria, urgensi, frekuensi, nokturia, berat suprapubik
Hematuria kotor
ISK bagian atas: Nyeri pinggang, demam, mual, muntah, malaise
Pemeriksaan fisik
ISK Atas: kelembutan costovertebral
Tes laboratorium
Bakteriuria
Pyuria (jumlah sel darah putih> 10 / mm 3)
Urin nitrit positif (dengan reduksi nitrit)
Urin positif leukosit esterase
Bakteri berlapis antibodi (ISK bagian atas)
Kriteria diagnostik untuk Bakteriuria Signifikan
≥102
CFU coliforms / mL atau ≥105
CFU nonkoliformis / mL pada wanita bergejala ≥103
Bakteri CFU / mL pada pria bergejala ≥10 5
Bakteri CFU / mL pada individu tanpa gejala pada dua spesimen berturut-turut. Setiap
pertumbuhan bakteri pada kateterisasi suprapubik pada pasien simtomatik ≥10 2
Bakteri CFU / mL dalam pasien yang dikateterisasi

Adanya piuria (lebih dari 10 sel darah putih / mm3) dalam a

pasien simtomatik berkorelasi dengan bakteriuria yang signifikan.
• Tes nitrit dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan pereduksi nitrat
bakteri dalam urin (seperti E. coli). Tes esterase leukosit cepat
tes dipstick untuk mendeteksi piuria.
• Metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan urin kuantitatif
budaya. Pasien dengan infeksi biasanya memiliki lebih dari 105 bakteri / mL
urin, meskipun sebanyak sepertiga wanita dengan infeksi simtomatik memiliki kurang dari 105
bakteri / mL.
• Metode untuk mendeteksi ISK atas adalah tes bakteri berlapis antibodi, an
metode imunofluoresen yang mendeteksi bakteri yang dilapisi dengan imunoglobulin dalam urin
yang baru dikosongkan.

PENGOBATAN
HASIL YANG DIINGINKAN
• Tujuan pengobatan untuk ISK adalah untuk mencegah atau mengobati konsekuensi sistemik
infeksi, membasmi organisme yang menyerang, dan mencegah terulangnya infeksi.
PRINSIP-PRINSIP UMUM
• Manajemen pasien dengan ISK meliputi evaluasi awal, seleksi
agen antibakteri dan durasi terapi, dan evaluasi tindak lanjut.
• Pemilihan awal agen antimikroba untuk pengobatan ISK adalah
terutama didasarkan pada tingkat keparahan tanda dan gejala yang muncul
tempat infeksi, dan apakah infeksi ditentukan rumit
atau tidak rumit.
PENGOBATAN FARMAKOLOGI
• Kemampuan untuk memberantas bakteri dari saluran kemih berhubungan langsung dengan
sensitivitas organisme dan konsentrasi yang dapat dicapai dari
agen antimikroba dalam urin.
• Manajemen terapi ISK paling baik dilakukan dengan terlebih dahulu mengkategorikan jenis
infeksi: sistitis akut tanpa komplikasi, simtomatik
abacteriuria, bakteriuria asimptomatik, ISK rumit, berulang
infeksi, atau prostatitis.
• Tabel 50-3 mencantumkan agen yang paling umum digunakan dalam pengobatan ISK,
bersama dengan komentar tentang penggunaan umum mereka.

Sistitis Tanpa komplikasi akut

• Infeksi ini sebagian besar disebabkan oleh E. coli, dan antimikroba
Terapi harus diarahkan terhadap organisme ini pada awalnya. Penyebab lainnya
termasukS. saprophyticus dan kadang-kadang K. pneumoniae dan Proteus mirabilis.
• Karena organisme penyebab dan kerentanannya pada umumnya
diketahui, pendekatan manajemen biaya yang efektif direkomendasikan untuk itu
termasuk urinalisis dan inisiasi terapi empiris tanpa urin
biakan (Gbr. 50-1).
• Terapi jangka pendek (terapi 3 hari) dengan trimetoprim-sulfametoksazol atau fluoroquinolon
(mis., Ciprofloxacin, levofloxacin, ornorfloxacin) lebih unggul daripada terapi dosis tunggal
untuk infeksi tanpa komplikasi dan harus menjadi pengobatan pilihan. Amoksisilin atau
sulfonamid tidak dianjurkan karena tingginya insiden E. coli yang resisten. Tindak lanjut kultur
urin tidak diperlukan pada pasien yang merespons.

Abacteriuria bergejala
• Terapi dosis tunggal atau terapi jangka pendek dengan trimetoprim-sulfametoksazolehas telah
digunakan secara efektif, dan terapi jangka panjang tidak
diperlukan untuk sebagian besar pasien.
• Jika terapi dosis tunggal atau jangka pendek tidak efektif, biakan harus diperoleh.
• Jika pasien melaporkan aktivitas seksual baru-baru ini, terapi untuk Chlamydia
trachomatissharus dipertimbangkan (azitromisin 1 g sebagai dosis tunggal atau doksisiklin 100
mg dua kali sehari selama 7 hari).

Bakteriuria asimptomatik
• Penatalaksanaan bakteriuria asimptomatik tergantung pada usia pasien dan, jika perempuan,
apakah ia hamil. Pada anak-anak, pengobatan harus terdiri dari rangkaian terapi konvensional,
seperti yang dijelaskan untuk infeksi simtomatik.
• Pada wanita yang tidak hamil, terapi kontroversial; Namun, tampaknya pengobatan memiliki
sedikit efek pada perjalanan alami infeksi.
• Sebagian besar dokter merasa bahwa bakteriuria asimptomatik pada lansia adalah penyakit
jinak dan mungkin tidak memerlukan perawatan. Kehadiran bakteriuria dapat dikonfirmasi oleh
kultur jika pengobatan dipertimbangkan. Infeksi Saluran Kemih Rumit Pielonefritis Akut
• Presentasi demam tingkat tinggi (lebih dari 38,3 ° C [100,9 ° F]) dan nyeri panggul yang parah
harus diperlakukan sebagai pielonefritis akut, dan penatalaksanaan yang agresif diperlukan.
Pasien sakit parah dengan pielonefritis harus dirawat di rumah sakit dan obat IV diberikan pada
awalnya. Kasus-kasus yang lebih ringan dapat dikelola dengan antibiotik oral dalam pengaturan
rawat jalan.
• Pada saat presentasi, pewarnaan gram urin harus dilakukan, bersama dengan urinalisis, kultur,
dan sensitivitas.
• Pada pasien dengan gejala sedang hingga sedang yang dipertimbangkan terapi oral, agen yang
efektif harus diberikan selama setidaknya 2 minggu, walaupun penggunaan agen yang sangat
aktif selama 7 hingga 10 hari mungkin sudah cukup. Antibiotik oral yang telah menunjukkan
kemanjuran dalam pengaturan ini termasuk trimethoprim-sulfamethoxazoleor fluoroquinolones.
Jika pewarnaan Gram menunjukkan cocci gram positif, Streptococcus faecalissharus
dipertimbangkan dan pengobatan diarahkan terhadap patogen ini (ampisilin).
• Pada pasien yang sakit parah, terapi awal tradisional sudah termasuk fluoroquinolone IV,
aminoglikosididengan atau tanpa ampisilin, atau spektrum luas sefalosporin dengan atau tanpa
aminoglikosida.
• Jika pasien telah dirawat di rumah sakit dalam 6 bulan terakhir, memiliki kateter urin, atau
berada di panti jompo, kemungkinan infeksi P. aeruginosa dan enterococci, serta organisme
multipel yang resisten, harus dipertimbangkan. Dalam pengaturan ini, direkomendasikan
ceftazidime, asam ticarcillin-klavulanat, piperasilin, aztreonam, meropenem, atau imipenem,
dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Jika pasien merespon terapi kombinasi awal,
aminoglikosida dapat dihentikan setelah 3 hari.
• Kultur urin tindak lanjut harus diperoleh 2 minggu setelah terapi selesai untuk memastikan
respons yang memuaskan dan untuk mendeteksi kemungkinan kekambuhan.
Infeksi Saluran Kemih pada Pria
• Pandangan konvensional adalah bahwa terapi pada pria membutuhkan perawatan yang lama
(Gbr. 50-2).
• Kultur urin harus diperoleh sebelum pengobatan, karena penyebab infeksi pada pria tidak dapat
diprediksi seperti pada wanita.
• Jika diduga bakteri gram negatif, trimethoprim-sulfamethoxazole atau fluoroquinoloneis adalah
agen yang lebih disukai. Terapi awal adalah selama 10 hingga 14 hari. Untuk infeksi berulang
pada pria, angka kesembuhan jauh lebih tinggi dengan rejimen trimetoprim-sulfametoksazol 6
minggu.

Infeksi Berulang
• Episode berulang ISK (infeksi ulang dan kambuh) terjadi pada a
porsi signifikan dari semua ISK.
• Pasien-pasien ini paling sering adalah wanita dan dapat dibagi menjadi dua kelompok: mereka
dengan episode kurang dari dua atau tiga per tahun dan mereka yang mengalami infeksi lebih
sering.
• Pada pasien dengan infeksi yang jarang (yaitu, kurang dari tiga infeksi per tahun), setiap
episode harus diperlakukan sebagai infeksi yang terjadi secara terpisah. Terapi jangka pendek
harus digunakan pada pasien wanita bergejala dengan infeksi saluran yang lebih rendah.
• Pada pasien yang sering mengalami infeksi simtomatik, terapi antimikroba profilaksis jangka
panjang dapat dilakukan (lihat Tabel 50-4). Terapi umumnya diberikan selama 6 bulan, dengan
kultur urin diikuti secara berkala.
• Pada wanita yang mengalami reinfectsi simptomatik sehubungan dengan aktivitas seksual,
membatalkan setelah hubungan seksual dapat membantu mencegah infeksi. Juga, terapi
profilaksis dosis tunggal yang diberikan sendiri dengan trimethoprim-sulfamethoxazoletaken
setelah hubungan seksual terbukti secara signifikan mengurangi kejadian infeksi berulang pada
pasien ini.
• Wanita yang kambuh setelah terapi jangka pendek harus menerima terapi 2 minggu. Pada
pasien yang kambuh setelah 2 minggu, terapi harus dilanjutkan selama 2 sampai 4 minggu. Jika
kekambuhan terjadi setelah 6 minggu pengobatan, pemeriksaan urologis harus dilakukan, dan
terapi selama 6 bulan atau bahkan lebih lama dapat dipertimbangkan.

KONDISI KHUSUS
Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan
• Pada pasien dengan bakteriuria yang signifikan, simtomatik atau asimptomatik, pengobatan
dianjurkan untuk menghindari kemungkinan komplikasi selama kehamilan. Terapi harus terdiri
dari agen dengan potensi efek samping yang relatif rendah (sulfonamid, sefaleksin, amoksisilin,
amoksisilin / klavulanat, nitrofurantoin) yang diberikan selama 7 hari.
• Tetrasiklin harus dihindari karena efek teratogenik, dan sulfonamid tidak boleh diberikan
selama trimester ketiga karena kemungkinan perkembangan kernikterus dan hiperbilirubinemia.
Juga, fluoroquinolon tidak boleh diberikan karena potensinya untuk menghambat perkembangan
tulang rawan dan tulang pada bayi baru lahir.

Pasien yang dikateterisasi

• Ketika bakteriuria terjadi pada pasien tanpa kateterisasi jangka pendek yang asimptomatik
(kurang dari 30 hari), penggunaan terapi antibiotik sistemik harus ditahan dan kateter dilepas
sesegera mungkin. Jika pasien menjadi simtomatik, kateter harus diangkat kembali, dan
pengobatan seperti yang dijelaskan untuk infeksi yang rumit harus dimulai.
• Penggunaan antibiotik sistemik profilaksis pada pasien dengan kateterisasi jangka pendek
mengurangi kejadian infeksi selama 4 sampai 7 hari pertama. Pada pasien kateterisasi jangka
panjang, antibiotik hanya menunda perkembangan bakteriuria dan menyebabkan timbulnya
organisme resisten.
PROSTATITIS
• Prostatitis adalah peradangan kelenjar prostat dan jaringan di sekitarnya akibat infeksi. Ini bisa
bersifat akut atau kronis. Bentuk akut ditandai oleh penyakit parah yang ditandai dengan
serangan demam mendadak dan gejala kemih dan konstitusional. Prostatitis bakteri kronis (CBP)
merupakan infeksi berulang dengan organisme yang sama (kambuh).
Bakteri patogen dan sel-sel inflamasi yang signifikan harus hadir dalam sekresi prostat dan urin
untuk membuat diagnosis prostatitis bakteri
PATOGENESIS DAN ETIOLOGI
• Mekanisme pasti infeksi bakteri pada prostat tidak dipahami dengan baik. Rute infeksi yang
mungkin termasuk infeksi meninggi pada uretra, refluks urin yang terinfeksi ke dalam saluran
prostat, invasi oleh bakteri dubur melalui ekstensi langsung atau penyebaran limfatik, dan oleh
penyebaran hematogen.
• Organisme enterik Gram-negatif adalah patogen yang paling sering pada prostatitis bakteri
akut. E. coli adalah organisme yang dominan, terjadi pada 75% kasus.
• CBP paling sering disebabkan oleh E. coli, dengan gram negatif lainnya
organisme yang terisolasi jauh lebih jarang.

PRESENTASI DAN DIAGNOSA KLINIS

• Presentasi klinis prostatitis bakteri disajikan pada Tabel 50-6.
• Palpasi digital prostat melalui rektum dapat menunjukkan adanya prostat yang bengkak, lunak,
hangat, tegang, atau indurasi. Pijat prostat akan mengekspresikan cairan bernanah, yang akan
dengan mudah menumbuhkan organisme patogen. Namun, pijat prostat merupakan
kontraindikasi pada prostatitis bakteri akut karena risiko menginduksi bakteremia dan rasa sakit
yang terkait.
• CBP ditandai oleh ISK berulang dengan patogen yang sama.
• Studi lokalisasi saluran kemih sangat penting untuk diagnosis CBP.

PENGOBATAN
• Mayoritas pasien dapat dikelola dengan agen antimikroba oral,
seperti trimetoprim-sulfametoksazol atau fluoroquinolon (siprofloksasin, levofloksasin). Ketika
pengobatan IV diperlukan, IV untuk oral
terapi sekuensial dengan trimetoprim-sulfametoksazol atau fluoroquinolon, seperti ciprofloxacin
atau ofloxacin, akan sesuai.
• Total terapi harus 4 minggu, yang dapat diperpanjang
6 hingga 12 minggu dengan prostatitis kronis.
• Terapi parenteral harus dipertahankan sampai pasien demam dan kurang
bergejala. Konversi ke antibiotik oral dapat dipertimbangkan jika
pasien telah demam selama 48 jam atau setelah 3 sampai 5 hari terapi IV.
• Pilihan antibiotik dalam CBP harus mencakup agen-agen yang mampu
melintasi epitel prostat ke dalam cairan prostat dalam terapi
konsentrasi dan yang juga memiliki spektrum aktivitas menjadi efektif.
• Saat ini, fluoroquinolones (diberikan selama 4 hingga 6 minggu) tampaknya memberikan
pilihan terapi terbaik dalam pengelolaan CBP.