SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GEBI HANDRISON,SKM

Tempat,Tanggal Lahir : SIKAKAP, 5 JULI 1989

Pendidikan : S1 KESEHATAN MASYARAKAT

Penempatan : PUSKESMAS SAREREIKET

Alamat : SIKAKAP TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Tidak terkait kontrak kerja dengan intansi Pemerintah maupun swasta.

2.Tidak menjadi pengurus Parpol.

3.Tidak mengikuti pendidikan formal selama bertugas sebagai honorer /tidak tetap.

4.Bersedia di tugaskan di desa penugasan sesuai surat penempatan sebagaimana ditetapkan dalam

keputusan kepala Dinas Kesehatan sebagai pengawai honorer/tidak tetap.

5.Bersedia tidak pindah selama masa penugasan penempatan (3 tahun).

6.Berpakaian Dinas seragam putih,menggunakan papan nama selama dinas pukul 7.30 s/d 14.00
wib.

7.Selalu ada di desa selama 24 jam khusus petugas desa.

8.Tidak membawa/mengurus anak di kantor pada jam kerja.

9.Tidak menuntut untuk diangkat status jenjang pendidikan yang lebih tinggi sewaktu diangkat
menjadi

tenaga kontrak.

10.Bersedia mendapat sanksi apabila tidak melaksanakan tugas,yaitu :

a. Teguran lisan bagi pekerja kontrak terlambat masuk kerja atau pulang sebelum waktunya

tanpa pemberitahuan atasan.

b. Teguran tertulis di berikan apabila pekerja tidak hadir/tidak masuk.

c. Kerja selama 1/sampai 2 hari kerja dalam 1 bulan tanpa pemberitahuan atasan

d. Penundaan untuk pembayaran kerja/upah paling lama 1 bulan apabila tidak masuk kerja

tanpa izin selama 5 s/d 8 hari kerja dalam 1 bulan.

e.Pemberhentian kerja secara tidak hormat atas permintaan sendiri sebagai pekerja kontrak

apabila :

-Tidak hadir selama 9 hari kerja dalam 1 bulan tanpa izin tertulis atasan.
 -Memperoleh hukuman disiplin sedang maupun yang kedua kalinya.

f. Tidak dapat mengajukan keberatan,sanggahan maupun banding administrasif.

g. Apabila mengundurkan diri membuat surat pengunduran diri.

h. Apabila meminta pindah berarti mengundurkan diri.

11. Pendataan Keluarga Sehat (KS) di setiap Dusun di tempat kerja.

12. Bersedia menerima sanksi apabila terbukti melakukan kesalahan yang lama sesuai aturan yang

berlaku.

13. Bersedia menerima gaji dari Pemerintah Kabupaten Kepulauan Mentawai melalui Dinas
Kesehatan

Sebesar Rp.1.900.000,-(Satu juta Sembilan ratus ribu rupiah)

Apabila Pernyataan yang saya sampaikan ini tidak benar saya bersedia untuk mendapatkan

sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Tuapeijat, Mei 2018

Yang membuat pernyataan

( GEBI HANDRISON,SKM)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Warti Setia

Jenis Kelamin :Perempuan

Tempat Tanggal Lahir :Padang,23 Maret 1981

Jabatan :Teknis Administrasi

Alamat :Tuapeijat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima gaji dari Pemerintah Kabupaten Kepulauan
Mentawai melalui Dinas Kesehatan sebesar RP.1.256.000.-(Satu juta dua ratus lima puluh enam ribu
rupiah)

Tuapeijat, Mei 2018

Yang membuat pernyataan

Warti Setia