128719-Panduan Pengkajian
128719-Panduan Pengkajian
PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : ……………………. ………………………………
Umur : ……………………. ………………………………
Pendidikan : ……………………. ………………………………
Pekerjaan : ……………………. ………………………………
Status Perkawinan : ……………………. ………………………………
Agama : ……………………. ……………………………...
Suku : ……………………. ………………………………
Alamat : ……………………. ………………………………
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….
2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur …… Siklus : ( ) teratur ( ) tidak
Banyaknya : ……………………. Lama : ……………
Keluhan : …………………….
HPHT : …………………….
TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun
c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : …… Jenis : ……………. Lama ……………..
Masalah ……………………………………………….…………………
1
d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu
2) Riwayat Persalinan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………
Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :
b. Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Riwayat Dirawat Di RS
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2
6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Eliminasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Kebersihan Diri
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Rasa Nyaman
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Rasa Aman
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
j. Data Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
k. Prestasi dan Produktivitas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
l. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
m. Belajar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
n. Ibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….…………………………………
2) Mata :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3) Hidung :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4) Telinga :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5) Mulut :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6) Leher :
………………………………………………………………………………..
4
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7) Thorax :
Payudara :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Jantung :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Paru :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
8) Abdomen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Atas :
Oedema : ………………………………………………………………
Varises : ………………………………………………………………
CRT : ………………………………………………………………
Bawah :
Oedema :………………………………………………………………
Varises : ………………………………………………………………
CRT :………………………………………………………………
8. Pemeriksaan Penunjang
5
KALA I
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6
B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
7
C. IMPLEMENTASI KALA I
8
D. EVALUASI KALA I
9
KALA II
10
C. IMPLEMENTASI KALA II
11
D. EVALUASI KALA II
Nama
KALA III
12
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
13
C. IMPLEMENTASI KALA III
14
KALA IV
15
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
C. IMPLEMENTASI KALA IV
/Nama
16
D. EVALUASI KALA IV
17
PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERWATAN DI RUANG NIFAS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ibu …. P…….DENGAN ……………………………….
DI RUANG ………. RSUD ……………………..
TANGGAL …………………………..
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………………..…………….di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik wawancara, pemeriksaan
fisik, dan studi dokumentasi
PENGUMPULAN DATA
2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Riwayat Obstetri
18
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak
Banyaknya : ……………………. Lama……………
Keluhan : …………………….
HPHT : …………………….
TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun
c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……………. Lama : …………
Masalah : ………………………………………………
19
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
d. Riwayat Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c. Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
20
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
f. Kebersihan Diri
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
l. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
m. Belajar
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
n. Ibadah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….……………………………
21
2) Bangun Tubuh : …………….……………………………
2) Mata :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3) Hidung:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4) Telinga :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5) Mulut :
22
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6) Leher :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7) Thorax :
Payudara :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Jantung :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Paru :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
8) Abdomen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
9) Genetalia dan perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
10) Anus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
23
11) Ekstremitas
Atas :
Oedema : ………………………………………………………
Varises : ………………………………………………………
CRT : ………………………………………………………
Bawah :
Oedema : …………………………………………………………
Varises : …………………………………………………………
CRT : …………………………………………………………
1. Pemeriksaan Penunjang
2. Data Bayi
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................Laktasi
.............................................................................................................................................................
......................................................................................................................
ANALISA DATA
24
RUMUSAN MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
ANALISA MASALAH
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
B. PERENCANAAN
PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas
1) ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
25
3) ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
RENCANA KEPERRAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Dx Kep
D. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl/Jam
26
FORMAT RESUME
RESUME KASUS
Tanggal : .................................
Ketentuan Penulisan pengkajian resume kasus :
a. Semua data penting disampaikan pada resume kasus yang meliputiidentitas, usia, ruang
perawatan, hasil wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan data penunjang
b. Jumlah kata minimal 150 dan tidak boleh lebih dari 1 lembar kertas A4, font size 12
c. Resume diketik dan dikirim melalui email ke CI akademik
Contoh :
Seorang perempuan berusia 28 tahun P3003 postpartum 5 jam dirawat di ruang nifas. Pasien
mengeluh lemas, banyak keluar darah dari jalan lahir sampai tembus ke seprai, mengganti pembalut 2
kali dalam 1 jam, pasien juga mengatakan belum menyusui. Hasil pengkajian: TD 90/70 mmHg,
frekuensi nadi 86 kali/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu: 37⁰C, kontraksi uterus lunak, kandung
kemih penuh. Diagnosa utama untuk kasus diatas adalah : Resiko deficit volume cairan berhubungan
dengan atonia uterus . Rencana keperawatan: ..............................., Tindakan keperawatan
………………, Evaluasi: .................................
............................. , ..................................
Mahasiswa,
( ....................................)
27
FORMAT RESUME UJIAN RUANG NIFAS DAN POLI KEBIDANAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN…..DENGAN………………………………………………
SEKOLAH TINGGI …………….DIRUANG…………………RSUD……………………
ILMU ………
KESEHATAN BALI TANGGAL ………………
Jln. Tukad Balian No.
180, Denpasar-Bali
A 1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Nama Pasien :……………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………
Status Perkawinan :……………………………………
Umur :……………………………………
No.RM :……………………………………
Tanggal MRS :……………………………………
b. Riwayat Kesehatan
28
4) Riwayat penyakit :…………………………………………………………….…
sebelumnya …………………………………………………………………
…………………
:…………………………………………………………….…
5) Riwayat Penyakit …………………………………………………………………
Keluarga …………………
A 2. Pola Kebiasaan (Data Biologis-Psikologis-Spiritual) (Data Subyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
A 3. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
TTV : TD..MmHg, Nadi..x/menit, Suhu…ºC RR….x/menit
Kepala
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Prenatal:
Abdomen
Tinggi fundus uterus: ………cm
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV: bagian masuk PAP………..
DJJ :……………denyut per menit (dpm)
Perineum dan genitalia
Vagina: varises: ya/tidak
Kebersihan:……….
29
Keputihan
Jenis/warna:
Konsistensi:
Bau:
Hemorrhoid: derajat……… lokasi
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Masalah khusus
Ekstrimitas
Ekstrimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstrimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Reflek patella: +/_ jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:……………
Postnatal :
Abdomen
Involusi uterus:
Tinggi fundus uterus: ………cm
Kontraksi uterus: ……. Posisi……
Diastasis rektus abdominis…x..cm
Perineum dan genitalia
Vagina: integritas kulit:…edema..memar..hematom
Perinium…utuh/episiotomi/rupture tanda REEDA:
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: ekimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
Kebersihan :
Lokea: jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid: Hemorrhoid: derajat……… lokasi.....
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Ekstimitas
Ekstimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Hofman sign: ya/ tidak
A 4. Pemeriksaaan Penunjang
30
Contoh:
Hb :
HbsAg :
Protein urine :
Serologi VDRL dan TPHA (deteksi sifilis)
Anti HIV :
A 5. Data Lainnya
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Perencanaaan, Implementasi dan Evaluasi
No Perencanaan Implementasi Evaluasi
Dx.
31
FORMAT RESUME UJIAN RUANG VK
A.PENGKAJIAN
32
c. Data :………………………………………………………………………
Subjektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………
d. Data ………………………………………………………………………
Objektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
A. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
B. Perencanaan Kala I
C. Implementasi Kala I
33
D. Evaluasi Kala I
Kala II
A. Pengumpulan data
Data Subjektif:
Data Objektif:
B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Perencanaan Kala II
34
D. Implementasi Kala II
E. Evaluasi Kala II
Kala III
A. Pengumpulan Data
Data Subjektif:
Data Objektif:
B. Diagnosa Keperawatan
35
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kala IV
A. Pengumpulan Data
Data Subjektif:
36
Data Objektif:
B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Perencanaan Kala IV
D. Implementasi Kala IV
37
E. Evaluasi Kala IV
38