CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA

Seorang pasien datang ke Unit HD sesuai jadwal rutin, pasien mempunyai keluhan lain
yaitu gangguan lambung yang sangat mengganggu, dokter pelaksana HD meminta Acran
inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh TTK IF ke Unit HD, dan oleh
perawat HD di suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien
tertidur di atas TT pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah
disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat
pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu
kalau obat yang diberikan salah.

Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh TTK IF diambil dari box
obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari
pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk
ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi
ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj.
dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan
disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi
karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang
memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat
akan menyuntikkan obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak
terlalu mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang,
dapat terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana .

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak
dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan
obat ke pasien

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
pelayanan yang sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada

Rekomendasi :
1. Semua tenaga TTK IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang
ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat
ke pasien
2. Semua perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :

1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja TTK di IF
3. Monitoring kinerja perawat
Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah