PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Alamat Jln Raya Kedungbanteng No. 380 Telp: 6840389. Kode Pos 53152

KUESIONER DARI TP PKK PROVINSI JAWA TENGAH

EVALUASI BALITA SEHAT TAHUN 2019

Nama :
Usia :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kab / Kota :

NO PERTANYAAN SCORE NILAI

1. Apakah peran ibu di TP PKK ?

a. Menjadi pengurus PKK aktif. 80
b. Menjadi anggota PKK aktif. 60
c. Tidak aktif di kegiatan PKK. 40

2. Sejauh mana implementasi 10 Program Pokok PKK di

dalam keluarga?
a. Melaksanakan 8 – 10 program. 80
b. Melaksanakan 5 – 7 program. 60
c. Melaksanakan kurang dari 5 program. 40

3. Kapan Ibu memeriksakan kesehatan dan perkembangan

anak balita ?
a. Setiap bulan 80
b. Setahun dua kali 60
c. Hanya waktu sakit saja / sesuai kemampuan Ibu. 40

4. Dimana Ibu memeriksakan kesehatan dan perkembangan

anak balita ?
a. Di Posyandu 80
b. Di Puskesmas 60
c. Di Paranormal 40

5. Obat apa saja yang perlu disediakan Ibu di rumah untuk

pertolongan pertama bagi Balita ?
a. Betadine, Oralit dan paracetamol 80
b. Obat merah, Kapas, minyak telon 60
c. Tidak ada persediaan 40

6. Apakah keluarga Ibu menyediakan TOGA yang dapat

dimanfaatkan bagi Balita dan keluarga ?
a. Jahe, Kencur, Kunyit dan tahu manfaatnya 70
b. Jahe, Kencur, Kunyit, tetapi tidak tahu manfaatnya 50
c. Tidak tersedia TOGA. 40

7. Apakah Balita Ibu juga mengikuti kegiatan PKK dan Pos

PAUD ?
a. Ya, sesuai jadwal di Pos PAUD./ PKK 80
b. Kadang-kadang 60
c. Tidak pernah 40
 8. Bagaimana menurut Ibu peran kader Kes dalam
mendorong, mengarahkan ibu untuk merawat balita yang
benar dan sehat ?
a. Sangat baik, dan penuh perhatian terhadap balita 70
b. Kadang - kadang 50
c. Tidak pernah ada motivasi, kader Kes acuh tak acuh 40

9. Bagaimana peñataan lingkungan didalam rumah maupun di

luar rumah Ibu ?
a. Sangat aman bagi keleluasaan / kenayamanan balita. 70
b. Masih ada fakctor/unsur yang membahayakan bagi balita 50
c. Kurang nyaman / membahayakan bagi balita. 40

10. Apakah keluarga Ibu memanfaatkan lahan / membudidaya

kan lahan yang dapat dimanfaatkan menambah gizi
balita ?
a. Ada tanaman (sayur / buah ) dan ternak (unggas / ikan /dll) 70
b. Hanya ada tanaman saja atau ternak saja. 50
c. Tidak memiliki kedua hal tersebut diatas. 40

TOTAL NILAI

CATATAN :
Data / informasi yang merupakan Unggulan / Kelebihan
Balita , yaitu :

KETERANGAN :

1. Kegiatan penilaian Juri dari TP PKK Prov Jateng agar difasilitasi oleh TP PKK setempat
(Dawis/RT/RW/Desa).
2. Juri TP PKK berkolaborasi dengan kader Posyandu dengan hadir di Posyandu balita tersebut
untuk melihat kehadiran balita 6 bulan terakhir.
3. Cara menilai dengan memilih kriteria mana sesuai hasil penilaian, kemudian angka score
diambil dituangkan dalam kolom nilai diluruskan dengan lajur pertanyaan. Total nilai adalah
jumlah dari angka dalam lajur pertanyaan no 1 s/d 10.
4. Data / informasi yang merupakan Unggulan / Kelebihan Balita, sebagai penjelasan penguatan
penilaian.