Instrumen Akreditasi Puskesmas Permenkes 46 Tahun 2015

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas
diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis ) sebagai bahan
penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang 0
berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer, 5
papan pemberitahuan, 10
poster.
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster. 5
jadwal pelayanan. 10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg komunikasi 0
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat 5
10
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui survei dikumpulkan melalui
atau kegiatan lainnya. kegiatan survei dan/atau 0
kegiatan lain 5
10
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK

Puskesmas yang disusun pengelola program, penyusunan Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh perencanaan penyusunan
kebutuhan masyarakat masyarakat Puskesmas mempertimbangkan
dengan melibatkan informasi kebutuhan 0
masyarakat dan sektor masyarakat 5
terkait yang bersifat 10
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
1
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab penyusunan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya perencanaan keselarasan rencana
menyelaraskan antara Puskesmas, Puskesmas: dengan informasi
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. keselarasan antara kebutuhan harapan 0
masyarakat dengan visi, rencana, masyarakat, serta visi, 5
10
misi, fungsi dan tugas kebutuhan dan misi, tupoksi Puskesmas
pokok Puskesmas harapan
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga 0
balik tentang mutu, kinerja pasien 5
pelayanan dan kepuasan 10
terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi

terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis kebutuhan masyarakat dan
masyarakat tentang mutu program, pelaksana umpan balik tanggap masyarakat
0
pelayanan kegiatan. masyarakat terhadap mutu pelayanan. 5
Hasil identifikasi dan 10
analisis umpan balik
masyarakat
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

harapan masyarakat Penanggung jawab yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Program/Upaya dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Puskesmas, menanggapi
kepuasan bagi pengguna pelaksana kegiatan, umpan balik 0
pelayanan. tokoh masyarakat, 5
pasien. 10
2
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan 0
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan. 5
10
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk maupun pelayanan di 0
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan Puskesmas 5
sumber daya inovasi 10
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja mekanisme kerja dan/atau
pelayanan untuk kegiatan dan teknologi penggunaan tehnologi
memperbaiki mutu sebagai hasil untuk perbaikan mutu 0
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan 5
memberikan kepuasan 10
kepada pengguna
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun
tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas, Kabupaten yang 0
5
melalui analisis kebutuhan menjadi dasar
10
masyarakat. penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan
Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai (Kementerian 0
dengan anggaran yang Kesehatan Republik 5
ditetapkan oleh Dinas Indonesia) 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

RPK dilakukan secara lintas Penanggung jawab penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
program dan lintas sektoral. Program/Upaya dan RPK keselarasan rencana
Puskesmas dan dengan informasi 0
lintas sektor kebutuhan harapan 5
masyarakat, serta visi, 10
misi, tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana 0
terintegrasi dari berbagai terintegrasi 5
Upaya Puskesmas. 10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencana Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana 0
Rencana Usulan kegiatan lima tahunan pencapaian 5
(RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas 10
Tahunan Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan
Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil
monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian
yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP monitoring. Bukti-
monitoring yang dilakukan bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh pimpinan
dan Penanggung jawab Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggung jawab 0
menjamin bahwa pelaksana program 5
melaksanakan kegiatan 10
sesuai dengan perencanaan
operasional.
4
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai tentang indikator- 0
pencapaian hasil pelayanan. kinerja indikator prioritas 5
10
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan. Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh 0
Upaya Puskesmas. Penanggung 5
jawab 10
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring 0
hasil monitoring pencapaian Penanggung jawab 5
kegiatan dan bila ada pelayanan 10
perubahan kebijakan
pemerintah.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku
dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu
diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh 0
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas 5
kebutuhan dan harapan 10
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan 0
memanfaatkan jenis-jenis 5
pelayanan yang disediakan 10
tersebut.
5
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, pasien, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral keluarga pasien, tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang lintas program, kegiatan tujuan, sasaran, tugas
0
memadai tentang tujuan, lintas sektor. Puskesmas. pokok, fungsi, dan 5
sasaran, tugas pokok, fungsi kegiatan puskesmas 10
dan kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, pasien, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat keluarga pasien, pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program lintas program, informasi kepada masyarakat, 0
kesehatan dan pelayanan lintas sektor sasaran program, lintas 5
yang disediakan oleh program, lintas sektor 10
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi
timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat
ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman,
pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 0
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program, 5
dan akses terhadap 10
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 0
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan 5
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan 10
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan 0
ditentukan. pelayanan di 5
Puskesmas 10
6
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan 0
memudahkan akses Puskesmas 5
terhadap masyarakat. 10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses 0
kemudahan akses 5
masyarakat 10
terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna 0
pelayanan dalam pelayanan dengan 5
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau 10
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan
0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
5
Puskesmas. 10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan 0
bersama. Puskesmas, jadwal 5
pelaksana kegiatan 10
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan 0
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan 5
10
jadwal
7
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun
proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan Kesehatan Republik
0
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan Indonesia) 5
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 10
dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. Puskesmas n prosedur dan kegiatan 0
pencatatan 5
kegiatan 10
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya pelaksana. masalah spesifik dan pelayanan di 0
Puskesmas, untuk yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian 5
kemudian dilakukan koreksi penyelenggaraan terhadap masalah-masalah 10
dan pencegahan agar tidak program dan spesifik dalam
terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah yang potensial
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- terjadi dalam
pelayanan dan dilakukan pelaksana. masalah potensial penyelenggaran pelayanan
0
upaya pencegahan. yang mungkin
5
terjadi dalam 10
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas
8
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas, 0
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas serta tindak lanjutnya. 5
akurat agar memenuhi 10
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pelayanan pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
dan pihak terkait. pasien dan pelayanan program dan pelayanan
Puskesmas Puskesmas. Hasil evaluasi 0
pemberian informasi 5
apakah sesuai kebutuhan 10
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar program dan pelayanan 0
dapat memenuhi kebutuhan Puskesmas 5
dan harapan pengguna 10
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan 5
konsultatif jika program dan 10
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan 5
pelayanan pelayanan 10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib Program/Upaya tertib tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan. pengembangan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan teknologi. program maupun
minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas,
tidak terjadi penyimpangan SOP tentang
0
maupun keterlambatan. penyelenggaraan program, 5
SOP tentang 10
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan. kegiatan program 0
dan pelayanan di 5
Puskesmas 10
9
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian
pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, media komunikasi yang 0
maupun pihak terkait disediakan untuk 5
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan 10
penyelenggaraan Upaya balik
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
direspons, diidentifikasi, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan 0
dianalisa, dan Puskesmas umpan balik 5
ditindaklanjuti 10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan 0
dan umpan balik. Puskesmas umpan balik. 5
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan 0
5
keluhan/umpan balik. balik
10
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi
dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
yang dilakukan oleh Penanggung jawab 0
Pimpinan Puskesmas dan 5
Pelanggung jawab Upaya 10
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian
difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya 0
pelaksanaan Upaya dan pelayanan peningkatan 5
Puskesmas dan kegiatan kinerja 10
pelayanan Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Indikator-indikator yang

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja Upaya Puskesmas digunakan untuk kinerja 0
dan pelaksana penilaian kinerja 5
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

menetapkan tahapan Penanggung jawab tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas mencapai target
untuk mencapai indikator yang ditetapkan 0
dalam mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai dengan 10
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan
Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil Puskesmas dan 0
pelaksanaan pelayanan 5
10
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas
11
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada 0
pihak terkait dan pelaksana pihak-pihak terkait 5
10
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan data
dibandingkan dengan acuan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar
standar atau jika Upaya Puskesmas, standar dan dan kajibanding dengan 0
dimungkinkan dilakukan dan pelaksana kajibanding Puskesmas lain, serta 5
juga kajibanding dengan tindak lanjutnya 10
(benchmarking) dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja dalam 0
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian 5
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana kinerja kinerja 10
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan analisis penilaian
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk kinerja 0
berikutnya dan pelaksana perencanaan 5
puskesmas 10
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
0
5
10
12
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau
rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan 10
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah pendirian puskesmas 10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 5
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0
perizinan yang berlaku puskesmas 5
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu
didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan 0
permanen 5
10
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan 5
lingkungan yang sehat. Puskesmas 10
13
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan
dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan 0
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 5
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan 10
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan 0
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan 5
orang usia lanjut disabilitas, anak- 10
anak, dan usia
lanjut
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Puskesmas Pemenuhan
Puskesmas sesuai kebutuhan sesuai 0
kebutuhan pada Pokok 5
Pikiran 10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

0
yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring

0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang
5
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring 0
pemeliharaan 5
10
14
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk
alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis 0
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
medis penanggung jawab 10
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring 5
medis penanggung jawab 10
peralatan non medis
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil
0
medis dan non medis peralatan medis dan dan non medis monitoring
5
penanggung jawab
10
peralatan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
0
peralatan medis dan
5
penanggung jawab
10
peralatan non medis
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
dikalibrasi penanggung jawab 10
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 0
izin memiliki izin yang non medis izin 5
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
K etenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala 0
tenaga kesehatan Puskesmas 5
10
15
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala 0
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas 5
dengan 10
persyaratan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan 0
dengan kebutuhan dan 5
pelayanan yang disediakan 10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga yang 0
jenis tenaga yang ada 5
dibutuhkan 10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana 5
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan 10
tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada 0
yang bekerja di Puskesmas 5
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan 0
keperawatan, dan tenaga 5
kesehatan yang lain 10
dipenuhi
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota 10
16
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung tentang penetapan 0
jawab Program/Upaya Penanggung jawab program 5
Puskesmas Puskesmas 10
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi 0
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya 5
pada struktur Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas
akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 0
kewenangan yang berkait jawab program dan 5
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan 10
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan 0
jawab dan peran dalam 5
penyelenggaraan 10
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas 0
tugas Program/Upaya uraian tugas 5
Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas 0
Puskesmas Puskesmas 5
10
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi 0
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur 5
struktur Puskesmas organisasi 10
17
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggung jawab kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana 5
Penanggung jawab Upaya kegiatan 10
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan
pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi 0
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas, 5
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab 10
program, dan pelaksana
kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan
Puskesmas yang disusun kompetensi. 0
berdasarkan kebutuhan 5
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas yang 0
pendidikan, pelatihan, update 5
keterampilan dan 10
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat 0
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb) 5
pelaksana pendidikan dan 10
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan 0
pelaksana 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala 0
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan 10
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.
18
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
baru baik Pimpinan Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung Puskesmas,
0
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
5
maupun Pelaksana kegiatan
10
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
5
mengikuti seminar atau
10
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
0
acuan dalam
5
penyelenggaraan pelayanan,
10
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 0
kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti 0
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 5
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
10
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan penilaian kesesuaian 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, terhadap visi, misi, tujuan, 5
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai tata nilai Puskesmas 10
Puskesmas.
19
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam pelaksanaan 0
Penanggung jawab Upaya tugas dan tanggung jawab. 5
Puskesmas dan pelaksana Bukti-bukti pelaksanaan 10
dalam menjalankan tugas pengarahan.
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja. 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan. 10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggung jawab Upaya program. 0
Puskesmas yang efektif. 5
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan

0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi 0
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan 5
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan 10
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas. 10
Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang 0
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program 5
tentang program dan kegiatan Puskesmas. 10
dan kegiatan
Puskesmas.
20
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,

periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggung
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung jawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab Penanggung jawab
Puskesmas untuk pelayanan. 0
mengetahui apakah tujuan 5
pelayanan tercapai dan 10
tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggung jawab pelayanan dan 0
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan 5
Pelaksana Kegiatan apabila program. 10
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan 0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk perbaikan 5
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. kinerja. 10
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
Telusur
acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak- 0
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program 10
dan kegiatan Puskesmas
21
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-
masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 0
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. tekait. 0
5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi peran 0
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. pihak terkait dan tindak 5
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lanjut. 10
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan. ≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.
Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 0
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan 5
Penyelenggaraan Program 10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing 0
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas 5
kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
0
5
pelayanan Puskesmas
10
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP

dan prosedur yang jelas pengendalian dokumen dan
untuk pengendalian SOP pengendalian rekaman 0
dokumen dan pengendalian 5
rekaman pelaksanaan 10
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang di
22
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai

acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semua tingkat internal. 5
manajemen. 10
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal. 0

internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab 0
pelaksanaan pelayanan dan 5
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksana kegiatan 10
program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 0
didokumentasikan. internal. 5
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut

0
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil
5
hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 0
negatif terhadap lingkungan. 5
lingkungan. 10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko. Panduan
0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen risiko. Hasil
5
kegiatan pelayanan pelayanan dan pelaksanaan manajemen
10
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program. analisis risiko pencegahan
risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan 5
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya. 10
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
23
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan
pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah
diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen

acuan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring faslitas jejaring fasilitas pelayanan 0
pelayanan kesehatan yang kesehatan yang ada di 5
ada di wilayah kerja wilayah kerja 10
Puskesmas
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan
pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan 0
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan 5
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap 10
dan penanggung jawab yang kesehatan kegiatan pembinaan
jelas
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
0
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
5
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
10
sesuai rencana. pelayanan.
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
0
Puskesmas dan jejaring
5
Penanggung jawab
10
pelayanan.
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan

pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya 0
pelaksanaan kegiatan 5
pembinaan jaringan dan 10
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pikiran:
Pokok Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan
mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring 0
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan 5
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran. 10
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
24
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan 0
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas. keuangan. 10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan
anggaran dalam dana yang tersedia di 0
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya BOK, 5
Puskesmas dan kegiatan Jamkesmas, dsb). 10
pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0
pembukuan. anggaran. 5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja
melakukan audit penilaian pengelola keuangan. 0
kinerja pengelola keuangan 5
Puskesmas. 10
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 5
keuangan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan. 10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 0
keuangan. keuangan. 5
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, dokumen Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan proses pengelolaan Kabupaten/Kota. 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran keuangan. 10
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota. 10
berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit 0
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. keuangan. 5
10
25
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di 0
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola 5
informasi dengan uraian 10
tugas dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,
pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
0
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
5
kembali) data. pelayanan dan
10
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan 0
Penanggung jawab 5
pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi. 5
dan berhak memperoleh pelayanan dan 10
informasi. pelaksana kegiatan
program.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data 0
pengelolaan data dan dan informasi. 5
informasi. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak
Hak dandan Kewajiban
kewajiban Pengguna
pengguna Puskesmas
Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan
dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, 0
poster ttg hak dan 5
kewajiban sasaran program 10
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat. kewajiban sasaran hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak dan program dan program dan
0
kewajiban mereka. pasien/ pengguna pasien/pengguna jasa
5
jasa Puskesmas. Puskesmas.
10
26
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna. 0
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab 5
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan
program.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct ) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
5
dalam melaksanakan Upaya pelayanan, pelaksanaan Upaya
10
Puskesmas dan kegiatan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
2. Peraturan internal Peraturan internal karyawan

tersebut sesuai dengan visi, sesuai dengan visi, misi, 0
misi, tata nilai, dan tujuan tata nilai dan tujuan 5
Puskesmas. Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian acuan Skor
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 0
Sama sama dengan pihak ketiga, 5
SK Penetapan Pengelola 10
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga. 5
dengan peraturan yang 10
berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan 0
tanggung jawab masing- 5
masing pihak, personil yang 10
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja ≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian acuan Skor
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 5
melaksanakan kegiatan. 10
27
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring SOP monitoring kinerja
dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. monitoring dan evaluasi, 0
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan hasil monitoring 5
indikator dan standar Penanggung jawab kinerja pihak ketiga. 10
kinerja. pelayanan
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

0
terhadap hasil monitoring monitoring
5
dan evaluasi
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar
sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan 0

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas. barang. 10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan 10
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program 5
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 0
peralatan sesuai program 5
kerja. 10
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya. 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan 10
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 0
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja 5
kebersihan lingkungan. 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

0
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
5
sesuai dengan program
10
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab
perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja 0
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan. 5
dua. 10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja. 5
sesuai program kerja kendaraan. 10
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan
0
pelaporan barang inventaris. pelaporan barang
5
inventaris. 10
28
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80%
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi
Standar: 3.1.
Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria: 3.1.1.
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan
koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK penanggung jawab 0

Penanggung jawab manajemen manajemen mutu 5
mutu. 10
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian tugas,wewenang dan 0
dan tanggung jawab Penanggung tanggung jawab penanggung 5
jawab manajemen mutu. jawab manajemen mutu. 10
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab pedoman. kinerja puskesmas.
Penanggung jawab manajemen mutu Manajemen Mutu. 0
dengan Kepala Puskesmas dan 5
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu. Kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu. 0
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu 5
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi 10
dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggung jawab komitmen bersama. Komitmen bersama seluruh
Pelaksana Kegiatan Puskesmas Manajemen Mutu. jajaran puskesmas untuk 0
berkomitmen untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan kinerja 5
mutu dan kinerja secara konsisten (pernyataan tertulis, foto). 10
dan berkesinambungan.
≥ 80%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
< 20% tidak
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Rencana tahunan perbaikan mutu 0
mutu dan kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesmas. 5
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan 10
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai Penanggung jawab perbaikan mutu dan perbaikan mutu dan kinerja,
dengan rencana kegiatan yang Manajemen Mutu. kinerja. notulen tinjauan manajemen.
tersusun dan dilakukan pertemuan 0
tinjauan manajemen yang membahas 5
kinerja pelayanan dan upaya 10
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan SOP pertemuan tinjauan
membahas umpan balik pelanggan, Penanggung jawab tinjauan manajemen. manajemen. Hasil-hasil
keluhan pelanggan, hasil audit Manajemen Mutu. pertemuan dan rekomendasi.
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan 0
pelayanan Puskesmas, maupun 5
perubahan kebijakan mutu jika 10
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan rekomendasi Rencana tindak lanjut terhadap 0
tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggung jawab hasil temuan tinjauan temuan tinjauan manajemen, bukti 5
dan dievaluasi. Manajemen Mutu. manajemen. dan hasil pelaksanaan tindak 10
lanjut.
38
≥ 80%
< 20% tidak
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan
kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran
jawab Upaya Puskesmas dan penanggung jawab Program/ masing-masing dalam
Pelaksana Kegiatan memahami Upaya Puskesmas, pelaksana. peningkatan mutu. 0
tugas dan kewajiban mereka untuk 5
meningkatkan mutu dan kinerja 10
Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak terkait Identifikasi pihak-pihak terkait
berperan aktif dalam peningkatan Penanggung jawab Program/ dalam peningkatan mutu dan peran masing-masing. 0
mutu dan kinerja Puskesmas. Upaya Puskesmas, pelaksana. dan kinerja Puskesmas. 5
10
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab Program/ peningkatan mutu. menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja Upaya Puskesmas, pelaksana, aspirasi atau inovasi dari pihak 0
Puskesmas ditindaklanjuti. penanggung jawab mutu. terkait. Rencana program 5
perbaikan mutu, dan bukti 10
pelaksanaan.
≥ 80%
terpenuhi
< 20% tidak
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara
periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
0
dianalisis dan digunakan untuk kinerja.
5
meningkatkan kinerja Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP audit internal. Pembentukan
periodik terhadap upaya perbaikan Penanggung jawab Manajemen internal. tim audit internal. Pelatihan tim
mutu dan kinerja dalam upaya Mutu. audit internal. Program kerja audit 0
mencapai sasaran-sasaran/indikator- internal. 5
indikator mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil Laporan hasil audit internal.
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
0
jawab Upaya Puskesmas untuk
5
mengambil keputusan dalam strategi
10
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Laporan tindak lanjut temuan

0
temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
5
audit internal.
10
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari hasil Penanggung jawab Manajemen tidak dapat diselesaikan. menyelesaikan masalah hasil
0
rekomendasi jika tidak dapat Mutu. rekomendasi audit internal.
5
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
10
≥ 80%
terpenuhi
< 20% tidak
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan 0
mendapatkan asupan dari pengguna pengguna tentang kinerja 5
tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas. 10
2. Dilakukan survei atau masukan Bukti pelaksanaan survei atau
melalui forum-forum pemberdayaan kegiatan forum-forum
0
masyarakat untuk mengetahui bahwa pemberdayaan masyarakat.
5
kebutuhan dan harapan pengguna
10
terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak lanjut

forum-forum pemberdayaan terhadap asupan. 0
masyarakat dianalisis dan 5
ditindaklanjuti. 10
39
≥ 80%
< 20% tidak
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu
dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian
atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator mutu dan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
kinerja yang dikumpulkan secara penetapan indikator mutu dan Kesehatan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang 0
kinerja pelayanan. pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan 5
kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK 10
periodik. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
tersebut sebagai akibat adanya upaya Penanggung jawab Manajemen mutu dan kinerja. 0
perbaikan mutu dan kinerja Mutu, pelaksana. 5
penyelenggaraan pelayanan 10
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan korektif.
Penanggung jawab Manajemen mutu/hasil yang tidak 0
Mutu, pelaksana. sesuai dan tindak korektif. 5
10
4. Ada prosedur tindakan preventif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan preventif.
Penanggung jawab Manajemen mutu/hasil yang tidak 0
Mutu, pelaksana. sesuai dan tindak 5
preventif. 10
5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggung jawab Manajemen terhadap hasil yang tidak terhadap hasil yang tidak sesuai. 0
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, Mutu, pelaksana. sesuai.
5
tindakan korektif, dan tindakan
10
preventif.
≥ 80%
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa
puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator
kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana kaji Rencana kajibanding (kerangka
dengan Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab Program/ banding. acuan kaji banding). 0
Puskesmas menyusun rencana kaji Upaya Puskesmas. 5
banding. 10
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kaji banding.
dengan Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab kaji banding. 0
Puskesmas dan pelaksana menyusun Program/Upaya Puskesmas. 5
instrumen kaji banding. 10
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan kaji Dokumen pelaksanaan kaji 0
sesuai dengan rencana kaji banding. Penanggung jawab Program/ banding. banding. 5
Upaya Puskesmas. 10
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
mengidentifikasi peluang perbaikan. Penanggung jawab Program/ banding. 0
Upaya Puskesmas, pelaksana. 5
10
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kaji
banding. Penanggung jawab Program/ tindak lanjut kaji banding. banding. 0
Upaya Puskesmas, pelaksana. 5
10
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak lanjut

lanjut kaji banding dalam bentuk Penanggung jawab Program/ kaji banding.
0
perbaikan baik dalam pelayanan Upaya Puskesmas, pelaksana.
5
maupun dalam pelaksanaan program
10
dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kaji banding, tindak Penanggung jawab Program/ terhadap penyelenggaraan terhadap penyelenggaraan 0
lanjut dan manfaatnya. Upaya Puskesmas, pelaksana. kegiatan kaji banding. kegiatan kaji banding. 5
10
40
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. 0
kegiatan. Tokoh 5
masyarakat, 10
sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
0
dengan kerangka acuan, kebutuhan. 5
metode dan instrumen, cara 10
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan 0
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana 5
kegiatan. kegiatan UKM 10
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman dan analisis
hasil analisis kebutuhan dan kebutuhan dan
harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan. 0
5
individu sebagai sasaran
10
kegiatan UKM.
48
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas, 0
menjadi sasaran. pelaksana, 5
kelompok 10
masyarakat,
sasaran kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan kepada program dan dan lintas sektor.
lintas program dan lintas lintas sektor.
sektor terkait sesuai dengan 0
pedoman pelaksanaan 5
kegiatan UKM 10
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala 0
rencana kegiatan untuk tiap Puskesmas. 5
10
UKM Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan
penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh 0
dari masyarakat dan sasaran umpan balik 5
program tentang (asupan) 10
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan dan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil 0
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 5
Puskesmas, 10
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan. 0
Puskesmas, pelaksana, pelaksana, lintas 5
lintas program, dan jika program, lintas 10
diperlukan dengan lintas sektor.
sektor terkait.
49
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan jawab UKM pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
0
rencana dan/atau
5
pelaksanaan
10
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan 0
perbaikan rencana maupun yang dilakukan. 5
pelaksanaan kegiatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam penyelenggaraan program
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, dari Kemenkes.
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
0
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
5
penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan 0
mengatasi permasalahan perkembangan. 5
tersebut maupun untuk 10
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan pembahasan jawab UKM forum kegiatan UKM, lintas 0
dengan masyarakat, sasaran Puskesmas, lintas komunikasi. program, dan lintas sektor. 5
kegiatan, lintas program program, lintas 10
dan lintas sektor terkait. sektor
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan evaluasi, dan tindak lanjut
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. 0
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. 5
dievaluasi. Puskesmas, lintas 10
program, lintas
sektor.
50
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan 5
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan. 5
dengan rencana. 10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas. 10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi. 0
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 5
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

0
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas. 5
ditetapkan. Puskesmas. 10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut. 0
pelaksanaan kegiatan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran
dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
51
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok 0
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 5
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM 10
sasaran. UKM.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas 0
kepada lintas program UKM . program terkait 5
terkait. 10
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas 0
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang disampaikan lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas 0
kepada sasaran, lintas terkait. program, dan lintas sektor 5
program, dan lintas sektor terkait 10
terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi. 5
penyampaian informasi. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun
untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
0
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
5
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
10
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya. 0
dan teknologi 5
yang digunakan 10
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
52
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam 0
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 5
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM 10
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 0
kegiatan dalam pelaksanaan 5
UKM Puskesmas. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran sasaran kegiatan evaluasi akses. 0
terhadap kegiatan dalam UKM, tokoh 5
pelaksanaan UKM masyarakat. 10
Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mmudah diakses oleh memang terjadi perubahan 0
masyarakat dan sasaran jadwal). 5
kegiatan UKM 10
53
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan 0
kegiatan dengan masyarakat sasaran kegiatan bersama dengan sasaran 5
dan/atau sasaran. UKM. kegiatan UKM dan/atau 10
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang 0
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan 5
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas 10
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil
Puskesmas memonitor jawab UKM pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, kegiatan. 0
waktu, tepat sasaran dan pelaksana. 5
sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
evaluasi terhadap ketepatan Puskesmas, kegiatan UKM 0
waktu, ketepatan sasaran pelaksana. Puskesmas. 5
dan tempat pelaksanaan. 10
5. Penanggung jawab UKM Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses. 0
evaluasi. jawab UKM 5
Puskesmas, 10
pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena
itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM. 0
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM. 5
permasalahan dan hambatan Puskesmas, 10
dalam pelaksanaan pelaksana.
kegiatan.
54
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
0
melakukan analisis terhadap jawab UKM 5
permasalahan dan Puskesmas, 10
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut Puskesmas, analisis masalah 0
untuk mengatasi masalah pelaksana. dan hambatan. 5
dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tindak lanjut. lanjut. 0
melaksanakan tindak lanjut. Puskesmas dan 5
pelaksanan 10
program.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
0
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan mengatasi hambatan. 5
tindak lanjut yang pelaksana. masalah dan 10
dilakukan. hambatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan
maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk 0
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran 10
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan 5
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran 10
disampaikan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan. 5
melakukan analisis terhadap pelaksana. 10
keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
melakukan tindak lanjut jawab UKM 5
terhadap keluhan. Puskesmas, 10
pelaksana.
55
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian
Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
0
umpan balik kepada
5
masyarakat atau sasaran 10
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM. Kabupaten/Kota. 5
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM. 10
pedoman/acuan. Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
mengumpulkan data Puskesmas dan indikator yang ditetapkan. 5
berdasarkan indikator yang pelaksana. ditetapkan. 10
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
0
melakukan analisis terhadap jawab UKM ditetapkan. 5
capaian indikator-indikator Puskesmas, 10
yang telah ditetapkan. pelaksana.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis 0
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 5
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator. 10
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis 0

lanjut didokumentasikan . dan tindak lanjut. 5
10
56
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola
sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan
pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi Penanggung penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
jawab UKM Puskesmas pelaksana. 5
sesuai dengan pedoman 10
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM. 5
sesuai dengan persyaratan 10
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi tersebut
0
untuk peningkatan 5
kompetensi Penanggung 10
jawab UKM Puskesmas.
58
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab
mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program 0
maupun Pelaksana yang orientasi. 5
baru ditugaskan untuk 10
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka acuan program orientasi yang
kegiatan orientasi untuk ditetapkan oleh Kepala 0
Penanggung jawab maupun Puskesmas. 5
Pelaksana yang baru 10
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan 0
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi). 5
sesuai dengan kerangka 10
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
0
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi. 10
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.
59
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana,
dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam 0
5
yang ditetapkan oleh Kepala kerangka acuan program
10
Puskesmas. kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana, 0
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program, 5
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor. 10
program, lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
0
lintas program dan lintas
5
sektor terkait untuk
10
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber
daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan. 0
pembinaan kepada 5
pelaksana dalam 10
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan. 0
kegiatan, dan teknis pelaksana. 5
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan. 0
disepakati dan pada waktu- 5
10
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,
Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal kegiatan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan, jadwal UKM, dan bukti
tahapan pelaksanaan kegiatan UKM. sosialisasi. 0
kegiatan, penjadwalan 5
10
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
60
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan. sektor. 5
kepada lintas program dan 10
lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau sektor lintas program dan lintas 0
disepakati bersama dan terkait. sektor. 5
sesuai pedoman 10
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
Puskesmas melakukan jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan koordinasi lintas 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas 5
lintas program dan lintas sektor. 10
sektor.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap lingkungan dan
identifikasi kemungkinan Puskesmas. masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan kegiatan 0
lingkungan dan masyarakat UKM. 5
dalam pelaksanaan 10
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM 0
melakukan analisis risiko. Puskesmas dan 5
pelaksana. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 0
merencanakan upaya Puskesmas dan risiko. 5
pencegahan dan pelaksana. 10
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan 0
melakukan upaya Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko 5
pencegahan dan pelaksana. dengan bukti 10
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko. 0
pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko. 5
minimalisasi risiko. 10
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan risiko.
kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, 0
dan kejadian tersebut 5
dilaporkan oleh Kepala 10
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi
Pokok Pikiran:
61
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
0
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
5
dalam survei mawas diri, 10
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka

Puskesmas menyusun acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan 0
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 5
10
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan 0
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan 10
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan UKM Puskesmas. 0
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM 5
melalui media komunikasi masyarakat, Puskesmas. 10
yang ditetapkan. sasaran UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang 0
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya 5
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui
proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan
mendatang terintegrasi kejelasan kegiatan tiap 0
dalam RUK Puskesmas. UKM. 5
10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan 0
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
62
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang 0
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan 10
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM. 0
oleh Penanggung jawab 5
UKM Puskesmas. 10
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap

oleh Penanggung jawab UKM. 0
UKM Puskesmas dan 5
Pelaksana. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis ) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM 5
Puskesmas, 10
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran 0
Penanggung 5
jawab, pelaksana. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan sasaran 0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM 5
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas, 10
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, 5
kebutuhan dan harapan pelaksana. 10
sasaran dalam penyusunan
RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
0
dengan memperhatikan dengan usulan
5
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran. 10
sasaran.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring 0
monitoring pelaksanaan Puskesmas. 5
kegiatan. 10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal

dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan 0
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 5
pelaksana. 10
63
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, 0
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan. 10
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana. 0
berdasarkan hasil 5
monitoring, dan jika ada 10
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung 0
prosedur yang jelas. jawab UKM 5
Puskesmas, 10
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0

hasil monitoring monitoring. 5
didokumentasikan. 10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan

hasil pembahasan hasil pembahasan. 0
perubahan rencana kegiatan 5
didokumentasikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu
disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
64
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. 0
Puskesmas yang ditetapkan 5
oleh Kepala Puskesmas. 10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana. 0
5
oleh Kepala Puskesmas.
10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian 0

tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan. 10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas. 5
integrasi. 10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 5
pengemban tugas pelaksana. tugas. 10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0

didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program. 0
pelaksana, lintas 5
10
program.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja
yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung jawab Penanggung tugas. tugas. 0
UKM Puskesmas dalam jawab UKM 5
melaksanakan tugas Puskesmas. 10
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Puskesmas, tugas. 0
pelaksana dalam pelaksana 5
melaksanakan tugas program. 10
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan 10
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, Penanggung 0
jawab UKM Puskesmas 5
melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil monitoring.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
65
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap uraian tentang kajian ulang 0
tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP kajian 5
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas. 10
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian sesuai jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
0
dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang. 5
ditetapkan oleh penangung pelaksana. 10
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM 5
revisi terhadap uraian tugas. Puskesmas, dan 10
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas 10
sesuai hasil kajian.
66
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian
hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas mengidentifikasi jawab UKM
pihak-pihak terkait baik Puskesmas.
lintas program maupun 0
lintas sektor untuk berperan 5
serta aktif dalam 10
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas program. program untuk tiap
lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran program. 5
masing-masing lintas 10
program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas sektor 10
terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran 0
didokumentasikan dalam lintas program dan lintas 5
kerangka acuan. sektor. 10
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas 0
pertemuan lintas program sektor. 5
dan pertemuan lintas sektor. 10
67
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi 5
koordinasi program. dan koordinasi program. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
komunikasi kepada Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas 0
pelaksana, lintas program program, lintas sektor. sektor. 5
terkait, dan lintas sektor sektor. 10
terkait.

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi Puskesmas,
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas 0
Puskesmas kepada lintas program, lintas 5
program terkait, lintas sektor. 10
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
evaluasi terhadap Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap 0
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 5
dalam pelaksanaan program dan lintas lintas program dan lintas 10
kegiatan. sektor. sektor.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan,
kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur
•yang ditetapkan oleh
Format-format Kepala
dokumen Puskesmas
yang harus
digunakan didokumentasikan.
dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM 0
yang menjadi acuan Puskesmas. 5
pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
68
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format-format dokumen Kebijakan dan 0
dokumen yang digunakan SOP. 5
dikendalikan. 10
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan 0
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen 5
10
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip 0
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
10
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
0
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
5
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 10
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal
menetapkan prosedur dan pelaksanaan 0
monitoring. monitoring. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur 5
monitoring. monitoring. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring.
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan 0
5
ketentuan yang berlaku. pelaksana.
10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi setiap Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
tahun. prosedur monitoring. 5
monitoring. 10
69
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
Puskesmas
70
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja
menetapkan kebijakan UKM 0
5
evaluasi kinerja tiap UKM
10
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0
menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja. 10

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan
0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
5
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara Puskesmas. 0
periodik sesuai dengan 5
10
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
Puskesmas tersebut evaluasi UKM 5
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan
target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
5
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti 10
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut 0
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. 10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

0
tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
5
didokumentasikan. lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada 0
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana. 5
untuk pelaksanaan kegiatan. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM kinerja. kajian. 0
kajian secara periodik Puskesmas, 5
terhadap pencapaian pelaksana. 10
kinerja.
71
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut. 0
pelaksana melakukan tindak Puskesmas dan 5
lanjut terhadap hasil pelaksana. 10
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil
lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan 0
dan dilaporkan kepada tindak lanjut. 5
Kepala Puskesmas. 10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja. 5
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung 0
penilaian kinerja sesuai jawab UKM 5
dengan kebijakan dan Puskesmas. 10
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti 5
jawab UKM pelaksanaan pertemuan. 10
Puskesmas.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas 0
didokumentasikan, dan Kesehatan 5
10
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
72
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran. 0
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan. 10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran. 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas 5
lintas program dan lintas sektor. 10
sektor terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. 5
bersama dengan 10
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. Puskesmas dan tata nilai, dan 0
pelaksana. budaya dalam 5
penyelenggaraan 10
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tata nilai, dan
melaksanakan aturan Puskesmas dan budaya dalam 0
tersebut. pelaksana. penyelenggaraan 5
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan 0
melakukan tindakan yang pelaksana. aturan, tata nilai, 5
tidak sesuai dengan aturan dan budaya. 10
tersebut.
73
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses 0
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun 5
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang 10
pelaksanaan kegiatan UKM membuktikan adanya
Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja. 0
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam 0
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan. 10

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap
memahami upaya Puskesmas dan kebijakan dan tata
perbaikan kinerja dan tata pelaksana. nilai. 0
nilai yang berlaku dalam 5
pelaksanaan kegiatan UKM 10
Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Rencana perbaikan

Puskesmas menyusun jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak lanjut.
rencana perbaikan kinerja Puskesmas dan rencana perbaikan
yang merupakan bagian pelaksana. kinerja. 0
terintegrasi dari 5
perencanaan mutu 10
Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

Puskesmas memberikan program, lintas untuk program kegiatan UKM
peluang inovasi kepada sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
pelaksana, lintas program, pendapat inovatif lintas program, lintas
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan sektor. 0
untuk perbaikan kinerja program kegiatan 5
pengelolaan dan UKM. 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
74
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan. 0
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya 5
kinerja dan upaya perbaikan. 10
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan. 0
Puskesmas mengacu 5
kepada Standar Pelayanan 10
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
menunjukkan komitmen Puskesmas dan kinerja dan wujud secara 0
untuk meningkatkan kinerja pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 5
secara berkesinambungan. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
Pelaksana menyusun Puskesmas dan rencana perbaikan monitoring.
rencana perbaikan kinerja pelaksana. kinerja. 0
berdasarkan hasil 5
monitoring dan penilaian 10
kinerja.

Puskesmas bersama dengan jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
pelaksana melakukan Puskesmas dan 0
perbaikan kinerja secara pelaksana. 5
berkesinambungan. 10
75
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam
pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja yang 0
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas 10
terkait.
2. Lintas program dan lintas Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

sektor terkait memberikan Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
saran-saran inovatif untuk Penanggung program dan program dan lintas 0
perbaikan kinerja. jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
Puskesmas, proses 10
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif lintas sektor. dalam penyusunan rencana
dalam penyusunan rencana penyusunan perbaikan kinerja. 0
perbaikan kinerja. rencana perbaikan 5
kinerja. 10
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

sektor terkait berperan aktif lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan 0
dalam pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, survei untuk memperoleh 0
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- masukan dari tokoh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masyarakat, LSM, 10
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. dan/atau sasaran.
kinerja.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM, 0
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh 10
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja, 0
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana (plan of action ) 5
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program 10
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja. 0
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 5
perbaikan kinerja.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 76
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan
kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan 5
pendokumentasian kegiatan kinerja. 10
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja. 0
sesuai prosedur yang 5
ditetapkan. 10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan perbaikan kinerja ke 0
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. lintas program dan lintas 5
program dan lintas sektor sektor. 10
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas. 0
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas, 10
pelaksana.
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji 0
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas, 10
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji

Puskesmas bersama dengan jawab UKM kegiatan kaji banding. 0
Pelaksana melakukan Puskesmas dan banding. 5
kegiatan kaji banding. pelaksana. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

Puskesmas bersama dengan jawab dan peluang pelaksanaan program
Pelaksana mengidentifikasi pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
peluang perbaikan proses hasil kaji banding. 0
berdasarkan hasil kaji perencanaan 5
banding yang dituangkan perbaikan. 10
dalam rencana perbaikan
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan jawab dan perbaikan kinerja perbaikan. 0
Pelaksana melakukan pelaksana. berdasarkan hasil 5
perbaikan kinerja. kaji banding. 10
6. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

Puskesmas melakukan jawab UKM kaji banding. kaji banding. 0
evaluasi kegiatan kaji Puskesmas dan 5
banding. pelaksana. 10
77
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
evaluasi terhadap perbaikan Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding. 0
kinerja setelah dilakukan pelaksana. sesudah kegiatan 5
kaji banding. kaji banding. 10
78
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 0
tersebut. pelaksanaan 5
prosedur 10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran 0
ditetapkan. 5
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak 0
saran, sms, dsb) 5
untuk mengetahui 10
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

0
jika pelanggan tidak puas lanjut survei
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan upaya
menjamin 0
keselamatan/ 5
mencegah 10
terjadinya
kesalahan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
82
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 0
tempat pendaftaran 5
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan 10
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur 5
untuk Puskesmas 10
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 5
informasi kepada petugas 10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas rujukan, 0
fasilitas rujukan lain pendaftaran MOU dengan tempat 5
rujukan 10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan lain 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.
83
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang 0
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit 5
cara dan bahasa yang 10
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran
pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak- 5
selama proses pendaftaran hak pasien 10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak

pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan 0
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti 5
pasien pelaksanaan 10
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap 0
pasien persyaratan kompetensi 5
dan pola ketenagaan, 10
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran 10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien 0
responsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang 5
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat 10
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien 0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet, 5
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun 10
pemberian pelayanan di karyawan (misal melalui
Puskesmas rapat)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh petugas 5
10
84
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan 0
paham terhadap tahapan klinis 5
dan prosedur pelayanan 10
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang 0
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 5
pelayanan 10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, 0
kelangsungan pelayanan rujukan diganostik, dan 5
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, 10
rujukan diagnostik, dan bukti pelaksanaan
rujuakn konsultatif) rujukan.
85
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan 0
dan penghalang yang paling penghalang lain. 5
sering terjadi pada 10
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan 0
waktu pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan. 5
pelayanan di Puskesmas. 10
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi hambatan dalam 5
pelayanan pelayanan 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
86
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang 0
serta kajian sosial) untuk 5
mengidentifikasi berbagai 10
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
87
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0
perawat memberikan pelayanan 5
klinis 10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan 0
mencocokkan 5
proses penegakan 10
diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis
ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 0
pengulangan yang tidak tidak perlu 5
perlu 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis pasien diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim 0
pelayanan klinis perlu 5
menetapkan informasi 10
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus 0
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses 5
dan kajian lain yang pengkajian 10
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang 0
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian 5
informasi tersebut secara kepada petugas/unit 10
tepat waktu terkait
88
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne ), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan 10
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan
menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit 0
gawat darurat, bukti 5
pelaksanaan 10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien 0
berdasarkan triase 5
10
89
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan 0
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan 5
pelayanan yang mempunyai yang menjadi tempat rujukan untuk 10
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. menerima rujukan)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang 0
persyaratan memberikan pelayanan 5
klinis. 10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan 5
diperlukan penanganan kesehatan 10
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian
pendelegasian wewenang pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
secara tertulis (apabila dokter dan sesuai 0
petugas tidak sesuai perawat pendelegasian 5
kewenangannya) wewenang 10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi, 0
persyaratan bukti mengikuti 5
pelatihan:sertifikat, 10
kerangka acuan
pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
90
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas 0
memadai untuk melakukan Daftar inventaris 5
pengkajian awal pasien peralatan klinis di 10
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan yang 0
jadwal perlu disterilisasi, 5
jadwal pemeliharaan 10
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP 0
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan yang 5
dengan SOP. perlu disterilkan. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan 10
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan 0
menerapkan dalam rencana layanan 5
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan 10
dan/atau rencana layanan terpadu
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana 5
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan 10
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat 10
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak 5
hasil tindak lanjut. lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
91
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan, 0
menerima reaksi 5
pasien, 10
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan 0
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai 10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan. 0
kebutuhan biologis, pelayanan. 5
psikologis, sosial, spiritual 10
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat 0
kesehatan hak untuk memilih 5
tenaga kesehatan jika 10
dimungkinkan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
paripurna untuk mencapai pemberi layanan layanan terpadu
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam 0
tenaga kesehatan dan medis 5
pasien/keluarga pasien 10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu 0
waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis 10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu
mempertimbangkan klinis, rekam 0
efisiensi pemanfaatan medis 5
sumber daya manusia 10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu 0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam 5
dalam menyusun rencana medis 10
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek 0
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko 5
medis pengobatan 10
92
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
0
didokumentasikan dalam rencana layanan
5
rekam medis terpadu
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien 5
pasien. medis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice . Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
93
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan 0
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko 10
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0

memperoleh persetujuan 5
tersebut 10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed 0
consent pada rekam 5
medis 10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent , hasil evaluasi, 0
pelaksanaan informed tindak lanjut 5
consent . 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan 10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan 0
pasien untuk menjamin lain 5
kelangsungan layanan 10
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
5
keluarga pasien untuk pasien rujukan
10
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan 0
rujukan untuk memastikan 5
kesiapan fasilitas tersebut 10
untuk menerima rujukan.
94
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
disampaikan dengan cara pemberi layanan pemberian 0
yang mudah dipahami oleh informasi tentang 5
pasien/keluarga pasien rujukan pada pasien 10
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus 10
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama
dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas 0
lain untuk menjamin kesehatan rujukan 5
kelangsungan asuhan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
95
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk 5
kesehatan penerima rujukan 10
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien 0
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk 0
tindakan lain yang telah 5
dilakukan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk 0
pelayanan lebih lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses 0
pasien selalu dimonitor oleh pelayanan rujukan 5
staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice . Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi 5
profesi 10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 0
mengacu pada pedoman rencana layanan 5
dan prosedur yang berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

0
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
5
prosedur yang berlaku
10
96
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
0
kepada pasien
5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien. 10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum 0
memberikan persetujuan 5
mengenai tindakan yang 10
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent .
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko 0
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 5
diidentifikasi ditangani 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien 0
gawat darurat (emergensi) gawat darurat 5
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien
5
berisiko tinggi berisiko tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat 10
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan 10
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
97
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas
dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat 0
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan 5
yang baku intravena 10
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian 0
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena 5
intravena 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk 0
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis 10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan 0
kuantitatif maupun menggunakan 5
kualitatif indikator yang 10
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator 10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan 0
tersebut untuk perbaikan evaluasi 5
layanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan 0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan 10
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan
menangani dan penanganan keluhan 0
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi 0

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga tindak lanjut 10
98
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, 0
lanjut keluhan dan tindak lanjut 5
pasien/keluarga pasien. keluhan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menghindari yang mewajibkan
pengulangan yang tidak penulisan lengkap
perlu dalam pelaksanaan dalam rekam medis:
layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
0
mengingatkan pada
5
dokter jika terjadi
10
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin 0
kesinambungan layanan 5
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan 5
terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
99
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat hak
menolak atau tidak tidak melanjutkan untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP 0
tentang penolakan 5
pasien untuk menolak 10
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi 0
keputusan mereka. keputusan untuk 5
menolak dan tidak 10
melanjutkan
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab 0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan 5
keputusan tersebut. keputusan menolak 10
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya 5
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan 10
pengobatan. dan pengobatan
100
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 0
sesuai kebutuhan di dilakukan di Puskesmas. 5
Puskesmas 10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang 0
tenaga kesehatan yang mempunyai 5
kompeten kewenangan melakukan 10
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di 0
dengan kebijakan dan Puskesmas 5
prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
0
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
5
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
10
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan

teknik anestesi lokal dan pemberian anestesi
sedasi ditulis dalam rekam lokal dan sedasi
medis pasien dan teknik 0
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi 10
dalam rekam medis
101
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan medis yang
pembedahan minor tindakan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum pembedahan pelaksanaan kajian 5
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan 10
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan 10
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif 10
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent 0
mendapatkan persetujuan 5
dari pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
5
ditetapkan
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi 5
medis 10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan 10
dalam rekam medis
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas
kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien 5
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada 10
pasien pada rekam
medis
102
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/ 0
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 5
medik, aspek etika di pasien pada rekam 10
Puskesmas dan PHBS. medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/ 0
keluarga dengan penyuluhan pada 5
memperhatikan kondisi pasien pada rekam 10
sasaran/penerima informasi medis
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien 0
pasien agar mereka dapat pasien, catatan 5
berperan aktif dalam proses pendidikan/ 10
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan
dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
103
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi 0
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian makanan 5
reguler pada pasien rawat inap 10
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi 0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian makanan 5
dicatat untuk semua pasien pada pasien rawat inap 10
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi 0
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian makanan 5
pada pasien rawat inap 10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan 0
makanan yang diberikan 5
konsisten dengan kondisi 10
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan 0
keluarga ikut menyediakan pasien 5
makanan bagi pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu
yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan mencerminkan
0
kontaminasi dan upaya mengurangi
5
pembusukan risiko terhadap
10
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan bahan makanan mencerminkan 0
kontaminasi dan makanan upaya mengurangi risko 5
pembusukan terhadap kontaminasi 10
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi ketepatan waktu distribusi makanan, 0
memenuhi permintaan distribusi makanan catatan pelaksanaan 5
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi 10
makanan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
104
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien 0
nutrisi, mendapat terapi dengan risiko 5
gizi. nutrisi 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi 0
dan memonitor pemberian pada pasien dengan 5
asuhan gizi risiko nutrisi 10
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons 0
pasien terhadap 5
terapi gizi 10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan 0
rekam medis gizi dalam rekam medis 5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
105
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien dan tindak lanjut 10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab 0
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan 5
lanjut tersebut pasien 10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut 5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan 10
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk kembali umpan balik dari SOP tindak lanjut
sesuai dengan prosedur sarana rujukan yang terhadap umpan balik 0
yang berlaku, dan merujuk balik dari sarana kesehatan 5
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk 10
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan 0
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin 5
tetapi tidak mungkin dilakukan 10
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat 0
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 5
pasien pada saat rujukan 10
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui
bahwa informasi yang bahwa informasi 0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan 5
pasien/keluarga pasien dipahami 10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti 0
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak 5
lanjut 10
106
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas 0
kompeten yang 5
mendampingi, sarana medis 10
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien 0
diberi informasi yang dan keluarga untuk 5
memadai dan diberi memilih tujuan 10
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria 0
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk 10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form
0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
5
pasien/keluarga pasien medis
10
107
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan
yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu
ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP 0
pemeriksaan 5
laboratorium, 10
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,
petugas kesehatan yang laboratorium pelayanan, persyaratan
kompeten sesuai kebutuhan ketersediaan kompetensi,
dan jam buka pelayanan pelayanan, ketentuan jam buka 0
5
pelayanan pelayanan
10
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan oleh laboratorium persyaratan kompetensi 0
analis/petugas yang terlatih kompetensi analis/petugas 5
10
dan berpengalaman laboratorium
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan yang melakukan 0
yang terlatih dan laboratorium interpretasi hasil 5
berpengalaman pemeriksaan 10
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan 0
penyimpan spesimen spesimen, 5
pengambilan dan 10
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

0
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium 5
10
104
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan berkala SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung prosedur prosedur
tersebut jawab/koordinator pemeriksaan 0
layanan klinis laboratorium, hasil 5
10
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil, 0
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan 5
10
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja 0
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang 10
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan
prosedur untuk pemeriksaan petugas prosedur laboratorium yang
yang berisiko tinggi laboratorium berisiko tinggi 0
(misalnya spesimen sputum, 5
10
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja 0
kerja, dan alat pelindung bagi petugas 5
diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan 0
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 5
10
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SOP 0
limbah medis hasil pengelolaan limbah 5
10
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
0
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah 0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan 10
prosedur
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada
gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu 0
penyampaian 5
10
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil hasil pemeriksaan
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium untuk 0
laboratorium untuk pasien urgen/gawat 5
pasien urgen/gawat darurat. Hasil 10
darurat pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
106
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang 0
5
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
10
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan
menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang 0
kritis: penetapan 5
10
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan
menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis 5
10
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang 0
5
dicatat di dalam rekam kritis
10
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur tindak lanjut
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil monitoring, rapat- 0
laboratorium yang rapat mengenai 5
kritis monitoring 10
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan
dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial 0
yang harus tersedia dan bahan lain yang 5
harus tersedia 10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak 0
5
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
10
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan
disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi 10
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti 0
5
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
10
hasil yang akurat dan presisi lanjut
107
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan
0
larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
5
lengkap dan akurat 10
108
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi 0
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 5
pemeriksaan yang pemeriksaan 10
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium 5
hasil pemeriksaan 10
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh laboratorium petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
luar harus mencantumkan laboratorium laboratorium luar laboratorium 5
rentang nilai 10
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

0
dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
5
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
10
dan tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu 0
mutu pelayanan laboratorium 5
10
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan
validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen 0
tepat waktu dan oleh pihak validasi 5
yang kompeten sesuai 10
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan 0
5
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
10
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,
0
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan 5
tindakan perbaikan perbaikan 10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME. 0
5
pelayanan laboratorium
10
oleh pihak yang kompeten
109
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas memastikan 5
10
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti 0
5
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
10
dan eksternal dan PME
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education ) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang mengatur keselamatan/ keselamatan/keama
risiko keselamatan yang keamanan nan laboratorium, 0
potensial di laboratorium laboratorium bukti pelaksanaan 5
dan di area lain yang program 10
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium, 0
dan Panduan 5
Program 10
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan
melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden, 0
pengelola program bukti laporan. 5
keselamatan di Puskesmas 10
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang penanganan 0
penanganan dan petugas bahan berbahaya dan pembuangan 5
pembuangan bahan laboratorium. bahan berbahaya 10
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan 0
5
manajemen risiko:
10
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
110
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik 0
keselamatan/keamanan keselamatan/keama 5
kerja nan kerja, bukti 10
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya, 0
5
penggunaan bahan peralatan baru,
10
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
≥ 80% terpenuhi
111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa
menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman,
kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, 0
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan 5
penyediaan dan penggunaan penggunaan obat penggunaan obat 10
obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan 0
prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan 5
penggunaan obat obat 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung 0

bertanggung jawab jawab pelayanan 5
obat 10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan 0
ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang 5
seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas menjamin 10
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 jam 0
5
pada Puskesmas yang jam
10
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat
0
formularium obat 5
Puskesmas 10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap 0
formularium formularium, hasil 5
10
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan 0
formularium. formularium formularium, hasil 5
10
evaluasi dan tindak
lanjut
112
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi,
undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan petugas 0
memberikan resep yang berhak 5
memberi resep 10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan petugas 0
obat dengan persyaratan yang berhak 5
yang jelas menyediakan obat 10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
0
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
5
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat 10
mendapat pelatihan khusus tetapi belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan, 0
pemesanan, dan pemesanan, dan 5
pengelolaan obat pengelolaan obat 10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat 0
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 5
pelaksanaan FIFO 10
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan 0
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 5
secara teratur 10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan 0
tertentu (misal psikotropika narkotika 5
10
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat 0
obatan pasien rawat inap, yang dibawa 5
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh 10
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian psikotropika dan
obat-obatan lain yang penggunaan narkotika 0
berbahaya diawasi dan psikotropika dan 5
10
dikendalikan secara ketat narkotika
113
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
0
penyimpanan obat obat
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian
pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan 0
nama, dosis, cara 5
10
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian
dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat 0
memadai dengan bahasa 5
10
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian
penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat 5
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang 10
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk 0
penyimpanan obat di rumah juga observasi penyimpanan obat 5
dalam pemberian di rumah 10
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
0
prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang
Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang
diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
114
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat 10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

0
didokumentasikan dalam efek samping obat
5
rekam medis 10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek 0
bila terjadi efek samping samping obat, 5
penggunaan obat dan KTD, KTD, 10
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD 0
didokumentasikan samping obat, KTD 5
10
dan tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses
dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang
terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di
Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan 0
melaporkan kesalahan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan 10
KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC 0
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu 10
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung

kesehatan yang bertanggung farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut 0
jawab mengambil tindakan farmasi tindak lanjut pelaporan 5
untuk pelaporan terhadap pelaporan 10
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti
kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
5
memperbaiki proses
10
pengelolaan dan pelayanan
obat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan
keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
115
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di 0
terakses segera untuk unit kerja. Daftar 5
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di 10
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 10
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil 5
10
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan perundangan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan tentang pelayanan
standar nasional, undang- pelaksanaan radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang pelayanan 5
berlaku. radiodiagnostik 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan) 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi 0
5
dan antisipasi bahaya yang
10
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
116
2. Program keamanan Kerangka acuan
merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program 0
Puskesmas, dan wajib keselamatan di 5
dilaporkan sekurang- Puskesmas 10
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Peraturan perundangan
tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP tentang pemenuhan tentang pelayanan
memenuhi standar terkait, penanggung jawab standar dan radiodiagnostik
undang-undang dan pelayanan peraturan 0
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan 5
penggunaan 10
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
0
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan 5
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan 10
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan 0
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus 5
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi 10
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak 0
lanjut program 5
evaluasi. Bukti 10
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program pendidikan untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk jika ada prosedur baru dan bahan 0
prosedur baru dan bahan baru ataupun bahan berbahaya, bukti 5
berbahaya berbahaya pelaksanaan, 10
evaluasi, dan tindak
lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas 0
diagnostik pemeriksaan 5
10
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan 0
radiodiagnostik, 5
10
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
117
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang 0
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 5
10
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang memverifikasi 0
membuat laporan hasil dan membuat 5
pemeriksaan laporan hasil 10
pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola 0
pasien ketenagaan, tindak 5
10
lanjut jika tidak
sesuai
118
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
harapan waktu pelaporan pemeriksaan 5
hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu, 0
pemeriksaan diukur, hasil monitoring, 5
dimonitor, dan dan tindak lanjut 10
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan 10
pasien radiodiagnostik
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program 5
pemeliharan 10
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, 0

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan 10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi dan 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti 5
inspeksi dan testing 10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti 5
kalibrasi dan 10
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan
monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan 0
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti 5
monitoring, bukti 10
tindak lanjut
119
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing, perawatan, 0
testing, perawatan dan dan kalibrasi 5
kalibrasi peralatan peralatan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,
semua perbekalan penting reagensia, dan 0
ditetapkan perbekalan yang 5
harus disediakan 10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film,

0
perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
5
tersedia perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi 5
sesuai dengan pedoman perbekalan 10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil 5
monitoring, dan 10
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label
0
label secara lengkap dan pada semua
5
akurat perbekalan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan 0
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab 5
pelayanan 10
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan 0
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana 5
10
pelayanan
120
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur, 0
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan 5
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil 10
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan
pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan dan radiodiagnostik, 0
5
dilaksanakan. pelaksanaan
10
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan 0
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak 5
lanjut hasil 10
pemantauan dan
review
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency ) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 0
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 0
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
langkah-langkah perbaikan. 10
121
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi 0
konsisten dan sistematis diagnosis dan 5
10
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan 0
disusun oleh Puskesmas terminologi di 5
10
(minimal 10 besar penyakit) Puskesmas
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis 0
digunakan dalam pelayanan digunakan 5
sesuai dengan standar 10
nasional atau lokal
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date ).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur akses petugas tentang akses 0
terhadap informasi medis terhadap rekam 5
medis 10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai dengan medis 5
tugas dan tanggung jawab 10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam 0
sesuai dengan kebijakan medis 5
dan prosedur 10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
0
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
5
kerahasiaan dan keamanan 10
informasi
122
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan
semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan 0
pasien dengan metoda metode identifikasi 5
10
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem
penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi rekam 0
rekam pasien tepat waktu medis 5
10
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP
prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis 0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan 10
perundangan yang berlaku.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data
dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya:
rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
10
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti 0
pelaksanaan 5
10
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan
0
menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
5
medis 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen K eamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
123
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal 0
lingkungan pelaksanaan, bukti 5
pelaksanaan 10
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan dan pemantauan
lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
0
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
5
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti 10
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan 0
5
kebakaran penggunaan APAR,
10
pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, 5
dan perbaikan perbaikan sarana 10
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan 0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadwal yang ditetapkan 10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
10
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
124
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan (exposure );
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan, 0
5
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
10
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian dan pemeliharaan pengendalian dan 0
pembuangan limbah lingkungan pembuangan 5
10
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur 0
penanganan bahan penganggung penanganan bahan 5
berbahaya jawab berbahaya, bukti 10
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti 0
penganggung pemantauan, dan 5
jawab tindak lanjut 10
pemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang
meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update
125
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin lingkungan keamanan 0
fisik yang aman lingkungan fisik 5
Puskesmas 10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan 0
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik 5
menjamin lingkungan fisik Puskesmas 10
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat: 0
perencanaan, 5
pelaksanaan, 10
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi, 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut 5
program tersebut. lanjut pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.
126
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur untuk memisahkan instrumen memisahkan alat
alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang yang kotor, alat
memerlukan sterilisasi, alat yang memerlukan
yang membutuhkan sterilisasi, alat yang
perawatan lebih lanjut membutuhkan
(tidak siap pakai), serta alat- perawatan lebih 0
alat yang membutuhkan lanjut (tidak siap 5
persyaratan khusus untuk pakai), serta alat- 10
peletakannya alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

0
sterilisasi alat-alat yang instrumen
5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi 0
instrumen, SK 5
petugas pemantau, 10
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola 0
petugas yang berkaitan instumen 5
dengan operasionalisasi alat 10
tersebut dapat dipenuhi
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di 0
ada di Puskesmas Puskesmas 5
10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan 0
dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan 5
yang sejenis secara teratur, kalibrasi 10
dan ada buktinya
127
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan 0
secara rutin untuk 5
10
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat 0
perbaikan alat yang rusak peralatan perbaikan alat yang yang rusak 5
agar tidak mengganggu rusak 10
pelayanan
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan 0
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis yang memberi 10
kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian
kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga 0
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,
kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial, 0
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti 5
pelayanan klinis sertifikasi dan 10
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi petugas kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab pemberi pelayanan pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis klinis kompetensi, 0
rencana 5
peningkatan 10
kompetensi, bukti
pelaksanaan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
128
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan 0
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses 5
berkala evaluasi, hasil 10
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut 0
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut 5
pelayanan klinis 10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi 0
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dalam peningkatan 10
mutu klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan 0
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan 5
10
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan 0
tenaga kesehatan untuk pelatihan manajemen untuk 5
memanfaatkan peluang pendidikan dan 10
tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan Kepala SOP evaluasi hasil
yang mengikuti pendidikan Puskesmas, mengikuti
atau pelatihan, dilakukan penanggung jawab pendidikan dan 0
evaluasi penerapan hasil pelayanan klinis pelatihan, bukti 5
pelatihan di tempat kerja. pelaksanaan 10
evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 0
pendidikan dan pelatihan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
129
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat
yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
0
mempunyai uraian tugas dan kewenangan 5
dan wewenang yang klinis 10
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
0
ditetapkan petugas yang memenuhai
5
kesehatan dengan persyaratan, bukti 10
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi petugas kredensial ttg
khusus, dilakukan penilaian Penanggung jawab yang diberi kompetensi petugas
terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis kewenangan khusus yang diberi 0
keterampilan yang terkait kewenangan 5
10
dengan kewenangan khusus khusus, bukti
yang diberikan penilaian
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi

tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian 0
tenaga kesehatan kewenangan pada 5
petugas pemberi 10
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
130
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti . Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan
harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai
kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien. 5
klinis dan upaya pasien. 10
peningkatan keselamatan
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
mutu klinis. menurut kriteria 0
Puskesmas berdasarkan 5
ketersediaan sumber 10
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan pelaporan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
mutu klinis dilakukan Penanggung pelaporan pelaporan berkala
secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis 0
klinis, indikator mutu 5
Penanggung klinis 10
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu 0
monitoring dan penilaian klinis, klinis 5
mutu klinis. Penanggung 10
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
130
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC 0
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC 5
Potensial Cedera (KPC), Penanggung 10
maupun Kejadian Nyaris jawab manajemen
Cedera (KNC). mutu Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KTC, KPC, KNC. 0
KTC, KPC, KNC, dan 5
risiko dalam pelayanan 10
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD, KTC,
dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC 0
klinis, 5
Penanggung 10
jawab manajemen
mutu Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti . klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak 0
jawab manajemen lanjut risiko pelayanan 5
mutu Puskesmas klinis (minimal 10
dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko 0
klinis, 5
Penanggung 10
jawab manajemen
mutu Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan, Bukti 0
peningkatan keselamatan klinis, evaluasi, dan tindak 5
pasien direncanakan, Penanggung lanjut 10
dilaksanakan, dievaluasi, jawab manajemen
dan ditindaklanjuti mutu Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan .
Telusur Dokumen
sebagai acuan
131
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku petugas evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh tenaga klinis, perbaikan dalam pelayanan klinis, rekan (self evaluation ,
klinis dalam pelayanan Penanggung perilaku bukti pelaksanaan peer review ) mutu
klinis yang mencerminkan jawab evaluasi pelayanan klinis evaluasi, dan tindak klinis 0
budaya keselamatan dan perilaku lanjut 5
10
budaya perbaikan yang pelayanan
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan Penanggung keselamatan
klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
0
Penanggung 5
jawab manajemen 10
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi layanan
penyusunan indikator untuk klinis, klinis dan klinis dan penilaiannya
menilai perilaku dalam Penanggung indikator perilaku 0
pemberian pelayanan klinis jawab pemberi 5
dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pelayanan klinis, 10
klinis, dokter, serta peningkatan
perawat mutu dan
keselamatan
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber 0
jawab klinis dan daya 5
peningkatan mutu keselamatan 10
pelayanan klinis pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, Bukti 0
klinis. Penanggung pasien evaluasi, dan tindak 5
jawab lanjut 10
peningkatan mutu
pelayanan klinis
132
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan sesuai Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
rencana, dievaluasi, dan Penanggung lanjut program pasien, bukti
ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak 5
jawab pasien lanjut 10
peningkatan mutu
pelayanan klinis
133
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu
tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan
fungsi dan proses pelayanan Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas untuk
yang prioritas untuk Penanggung proses diperbaiki dengan
diperbaiki dengan kriteria jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang 0
yang ditetapkan peningkatan mutu saja yang terlibat jelas. 5
klinis dan 10
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan komitmen,
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
0
berkesinambungan peningkatan mutu pasien keselamatan pasien yang
5
ditingkatkan dalam klinis dan dilaksanakan secara 10
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu 0
mutu dan keselamatan klinis dan 5
10
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan Penanggung menetapkan klinis dalam menetapkan 0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas prioritas pelayanan yang 5
akan diperbaiki klinis, petugas akan diperbaiki 10
pemberi layanan
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
0
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana perbaikan keterlibatan dalam 5
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas pelayanan klinis penyusun rencanan 10
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan yang prioritas
klinis
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti 0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam 5
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan 10
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
134
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan , dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan
yang terbaik (the best available evidence ).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan 0
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring 5
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut 10
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang menunjukkan untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di adanya acuan referensi standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas yang jelas layanan klinis 5
klinis, pemberi 10
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis 10
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP 0
klinis, pemberi tentang prosedur 5
layanan klinis penyusunan SOP 10
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, 0
klinis, pemberi mengacu pada 5
layanan klinis prosedur 10
penyusunan yang
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
135
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan 0
bersama jawab layanan indikator mutu 5
10
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien 0
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan 5
klinis, pemberi pasien 10
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan 0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3) 5
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan 10
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
0
sebagaimana tertulis dalam jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut 5
Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu 10
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis dan
akan dicapai jawab layanan keselamatan pasien
klinis, 0
Penanggung 5
jawab 10
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
136
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan 0
optimal pada sarana Penanggung menetapkan target 5
kesehatan yang serupa, dan jawab 10
sumber daya yang dimiliki peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis 0
Penanggung dalam untuk pelayanan yang 5
jawab menetapkan target prioritas akan diperbaiki 10
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan mutu 0
klinis dan 5
keselamatan 10
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan mutu 0
klinis dan 5
keselamatan 10
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu penyusunan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan klinis dan rencana 5
10
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
137
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
0
pasien peningkatan mutu peningkatan mutu keselamatan pasien, 5
klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas 10
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan 0
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
pasien program kerja Uraian tugas, program 10
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim 5
keselamatan 10
pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
peningkatan mutu layanan mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
pasien yang dilaksanakan keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien, 0
sesuai dengan rencana yang pasien pasien yang bukti pelaksanaan 5
disusun mengacu pada program kerja, 10
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang 0
secara teratur disusun secara periodik 5
10
138
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu layanan
keselamatan pasien klinis, evaluasi program klinis dan keselamatan 0
Penanggung peningkatan mutu pasien 5
jawab mutu pelayanan klinis, 10
layanan klinis dan kesimpulan dan
keselamatan rekomendasi
pasien
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu 0
Penanggung layanan klinis dan 5
jawab mutu keselamatan 10
layanan klinis dan pasien
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan 0
Penanggung pasien 5
jawab mutu 10
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis, 0
ketersediaan sumber daya Penanggung 5
jawab mutu 10
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan pelaksanaan kegiatan 0
5
perbaikan yang yang direncanakan
10
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan 0
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 5
kegiatan perbaikan kegiatan 10
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring 0
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan 5
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan 10
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan , maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
139
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien 10
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien 0
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan 5
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien 10
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. Penanggung perubahan SOP diperlukan untuk
jawab layanan perbaikan layanan klinis
klinis, 0
Penanggung 5
jawab mutu 10
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
10
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai
prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu 0
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan 5
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan 10
pelayanan klinis layanan klinis dan peningkatan mutu klinis
keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu sosialisasi dan 5
tersebut layanan klinis komunikasi 10
140
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
10
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
141

Instrumen Akreditasi Puskesmas Permenkes 46 Tahun 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Permenkes 46 Tahun 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK

2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi

3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan

4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Indikator-indikator yang

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0

2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring

2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan

2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan

4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP

5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan