EVALUASI INFORM CONSENT

No.Dokumen : /SOP/7.4 .4.1/PUSK-

LBS/ /2019
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 2019

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Heny Lestari

LUBUK NIP.

BASUNG 198102122009012002

Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

Kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
PENGERTIAN
keluarga pasien.

1. Sebagai acuan dalam langkah-langkah mengevaluasi kelengkapan

Pengisian informed consent sesuai dengan format informed consent yang
berlaku di Puskesmas Lubuk Basung.
TUJUAN
2. Sebagai acuan dalam mengevaluasi kelengkapan informasi medis yang
disampaikan oleh dokter atau dokter gigi.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lubuk Basung Nomor :

/SK/7.4.1.1/PUSK-LBS /VI/2019 tentang Penyusunan Rencana Layanan
KEBIJAKAN
Medis Dan Layanan Terpadu.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

REFERENSI 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Lembaran inform consent.

ALAT DAN
BAHAN
LANGKAH - 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan 6 bulansekali oleh
bagian rekam medis;
LANGKAH
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak
30 lembar;
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
Informed consent,yang meliputi:
a. Nama dan umur penanggung jawab;
b. Nama dan umur pasien ;
c. Alamat pasien;
d. Jenis kelamin;
e. Tindakan yang akan dilakukan;
f. Tanggal,bulan,dan tahun pembuatan surat pernyataan;
g. Tanda tangan dan nama pasien atau keluarga yang memberikan
persetujuan;
h. Tanda tangan dan nama dokter atau dokter gigi sebagai penanggung
jawab yang memberikan tindakan;
i. Tanda tangan dan nama pasien.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent;
5. Petugas membuat daftar masalah yang ditemukan dari hasil evaluasi
informed consent;
 6. Petugas membuat tindak lanjut dari daftar masalah yang ditemukan.

LEBAR INFORM
CONSENT PETUGAS MENGAMBIL
DIEVALUASI INFORM CONSENT
TIAP 6 BULAN SECARA ACAK.

PETUGAS MENGISI PETUGAS MELAKUKAN

CEKLIST EVALUASI PENGCEKAN
INFOM CONSENT. KELENGKAPAN DATA
INFORM CONCENT

BAGAN ALIR

PETUGAS MEMBUAT
DAFTAR MASALAH DARI PETUGAS
HASIL EVALUASI. MENINDAK
LANJUTI HASIL
EVALUSI.

1. UGD/RAWAT INAP;
UNIT 2. POLI UMUM;
3. POLI GIGI;
TERKAIT 4. PELAYANAN KIA DAN KB.

1. BUKU LAPORAN RAWAT INAP;

DOKUMEN 2. STATUS PASIEN;
TERKAIT 3. REKAM MEDIK.
 No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
REKAMAN Diberlakukan
HISTORIS
PERUBAHAN