PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLERED
Jl. Otista No.40 Desa Tegalsari Kec. Plered Tlp (0231) 322311
Email : puskesmasplered@yahoo.com
CIREBON 45158

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PLERED
Nomor : 800/A/SK/I/03/16/001

TENTANG
JENIS- JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UPT PUSKESMAS PLERED

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
KEPALA UPT PUSKESMAS PLERED

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayanan publik di unit pelayanan publik di puskesmas
yang transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien,
perlu dibuat surat keputusan dari kepala puskesmas
tentang jenis – jenis pelayanan yang ada di UPT
Puskesmas Plered;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,

agar pelaksanaannya pelayanan dapat berdaya-guna dan
berhasil-guna, efektif dan efisien Perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Plered tentang jenis –
jenis pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Plered;

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Menteri Kesehatan, No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan
Nasional;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor KEP/25/25/M.PAN/2/2004. Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah;

10. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut

dari Keputusan mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomer 128 MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan
dasar puskesmas;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon, Nomor 5 Tahun

2008, tentang pembentukan organisasi dinas daerah
Kabupaten Cirebon;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN YANG ADA DI UPT PUSKESMAS PLERED

Kesatu : Pelaksanaan pelayanaan kepada masyarakat sesuai dengan

lampiran surat keputusan tentang jenis-jenis pelayanan yang
ada di UPT Puskesmas Plered ;

Kedua : Sebagai upaya tercapainya kinerja puskesmas yang

berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan di UPT Puskesmas Plered;

Ketiga : Untuk melakukan identifikasi dan analisis masalah,

mencapai penyebab dan latar belakang serta hambatan
masalah kesehatan berdasarkan adanya kesenjangan jenis-
jenis pelayanan di UPT Puskesmas Plered;

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : Plered
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
Kepala UPT Puskesmas Plered,

dr. Dewi Waskito Ningtiyas

NIP. 19770706 200604 2 031
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 800/A/SK/I/03/16/001
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN YANG
ADA DI UPT PUSKESMAS
PLERED

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI UPT PUSKESMAS PLERED

NO JENIS – JENIS PELAYANAN UPAYA PELAYANAN

1 UKM Esensial Promkes
Kesling
KIA/KB
Gizi
P2P
Pelayanan Pengobatan Dasar
2 Kesehatan anak
UKM Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
Upaya Kesehatan Gigi dan
Mulut
Kesehatan Jiwa
Perawatan Kesehatan
Masyarakat
Kesehatan Lansia
Kesehatan Indra
Kesehatan Olahraga
Pengobatan Tradisional
Upaya Kesehatan Kerja
3 UKP Pemeriksaan Umum
Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan KIA dan KB
Pelayanan Tindakan Gawat
Darurat

Pelayanan Gizi
Laboratorium
Kefarmasian
Persalinan

Ditetapkan di : Plered
Pada Tanggal : 01 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas Plered,

dr. Dewi Waskito Ningtiyas

NIP. 19770706 200604 2 031
 VISI TARIF RETRIBUSI

AMASYARAKATSEHATYANGMANDIRI Berdasarkan Perda Kab. Cirebon No. 03 Tahun 2011

AYANANPRIMADANBERMARTABATDI TARIF RETRIBUSI
PUSKESMAS PLERED 1. Rawat Jalan : Rp. 4.000,- /kunjungan
2. Pemeriksaan USG : Rp. 36.000,-
TARIF PEMERIKSAAN
MISI LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah : Rp. 3.500,-
2. Pemeriksaan Leukosit : Rp. 3.500,-
3. Pemeriksaan Trombosit : Rp. 3.500,-
mampuan, kualitas dan profesionalisme 4. Pemeriksaan Golongan Darah : Rp. 5.000,-
an 5. Pemeriksaan Glukosa Darah : Rp. 15.000,-
layanan kesehatan yang bermutu 6. Pemeriksaan Asam Urat : Rp. 20.000,-
7. Pemeriksaan Kolesterol : Rp. 30.000,-
ses pelayanan kepada masyarakat 8. Pemeriksan Tes Kehamilan : Rp. 8.000,-
9. Pemeriksaan Protein Urine : Rp. 3.000,-
n memberdayakan, guna mendorong 10. Pemeriksaan Glukosa Urine : Rp. 3.000,-
yarakat dan keluarga dalam
PAKET TINDAKAN MEDIK UMUM
kesehatan dengan mengupayakan 1. Perawatan Luka Tanpa Jahitan : Rp. 5.000,-
ersih dan sehat menjadi kebutuhan 2. Perawatan Luka Jahitan (5 jahitan) : Rp. 15.000,-
3. Perawatan Luka Jahitan >5 (@jahitan) : Rp. 3.000,-
4. Khitanan : Rp. 100.000,-
nerapan etika dalam memberikan 5. Incise Abses : Rp. 20.000,-
atan kepada masyarakat
PAKET TINDAKAN KEBIDANAN &
KB : Rp. 350.000,-
1. Persalinan Normal : Rp. 10.000,-
2. Tindik Daun Telinga : Rp. 25.000,-
3. Pemasangan/Pencabutan IUD : Rp. 50.000,-
4. Pemasangan/Pencabutan Implant
PAKETTINDAKAN MEDIK
GIGI : Rp. 20.000,-
1. Pembersihan Karang Gigi : Rp. 10.000,-
2. Pencabutan Gigi Dewasa
3. Anak non komplikasi : Rp. 15.000,-
4. Pencabutan Gigi dengan komplikasi : Rp. 20.000,-
5. Jahitan, Penjahitan : Rp. 5.000,-
6. Penambalan Sementara : Rp. 8.000,-
7. Penambalan Permanen : Rp. 15.000,-
8. Konsultasi Bumil dari KIA : Rp. 4.000,-

Gedung UPT Puskesmas Plered

KEURING (Pemeriksaan Kesehatan)
1. Untuk Bekerja di LN : Rp. 25.000,-
UPTPUSKESMAS PLERED
2. Persyaratan Melamar Pekerjaan : Rp. 10.000,- Jl. Otto Iskandardinata No. 40 Tegalsari Plered 45158
3. Pemeriksaan Catin : Rp. 15.000,-
MOTTO: 4. Persyaratan Ibadah Haji : Rp. 25.000,-
Telp. (0231) 322311
N PELAYANAN YANG CEPAT, TEPAT E-mail : puskesmasplered@yahoo.com
dan RAMAH” KABUPATEN CIREBON
N DOKTER SPESIALIS BASIC SIX PROGRAM

Kebidanan dan Penyakit Kandungan Pelayanan PromosiKesehatan

saan Konsultatif 1 Bulan Sekali) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Ibu Anakdan Keluarga
PELAYANAN Berencana
Pelayanan Perbaikan GiziMasyarakat
u Hamil Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
( Suntik, Pil, IUD, Kondom, Implant Pelayanan Pengobatan
)
nisasiDASAR
kBP UMUM( Anakdan Dewasa )
ehatan Gigidan Mulut
seling Terpadu (IMS/HIV, Gedung PONED
KUSTA,
A-DIARE, JIWA, TBPARU)
PELAYANAN PENDUKUNG
sultasiGizi
Pengobatan TBParu
akan Gawat Darurat
Musholla
G
Ruang Tunggu Pasien
anan / Sunat /Sirkumsisi Kantin
Ruang Tindakan
Ruang KIP/K
ologidengan Psikolog: PELAYANAN 24 JAM Ruang PojokLaktasi( Menyusui)
ANTI, SE, S.Psi, M.Psi)
Ruang PojokURO ( Unit RehidrasiOral)
aboratorium
PONED/ Persalinan 24 Jam MobilAmbulance dan Pusling
NED24 Jam
ukan umumdan PONED
EHATbersama UPTPuskesmas SMS PENGADUAN TATANILAI
085224353741 Pelayanan SEHAT
Santun, Empati, Handal, Adil &Teladan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLERED
Jl. Otista No. 40 Desa Tegalsari Telp (0231-322311) Kec. Plered
E-mail : puskesmasplered@yahoo.com
CIREBON 45158

HASIL ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK

No Hasil Identifikasi Sumber Analisa Rencana Tindak Lanjut

1. Loket pendaftaran sering terjadi Kotak saran Tempat pendaftaran akan dipindahkan ke Sosialisasi alur pendaftaran dan
penumpukan pasien (Tanggal 21-07-16) tempat yang lebih luas pelayanan usulan perluas ruang tunggu
pendaftaran
2. Petugas pelayanan di loket - Kotak saran Perlunya bimbingan dan arahan dari Kepala Puskesmas melakukan pengarahan
pendaftaran dirasakan kurang (Tanggal 18-07-16) Kepala Puskesmas
cepat dan tanggap - MMD Desa Trusmi
Wetan
(Tanggal 23-08-16)
3. Kunjungan rumah oleh Petugas MMD Panembahan Petugas TB Paru akan menginventarisir Petugas Paru akan membuat jadwal
Puskesmas (TB Paru) masih (Tanggal 30-07-16) penderita yang ada di wilayah kerja kunjungan rumah
kurang
4. Tempat ruang tunggu / tempat Kotak saran Pasien yang datang berobat lebih banyak Puskesmas akan menyediakan tempat
duduk kurang (Tanggal 04-08-16) dibandingkan kursi tunggu yang duduk tambahan sesuai dengan dana
disediakan
5. Memberikan penyuluhan kepada pasien
Proses pengambilan obat yang Kotak saran Petugas obat akan segera menyiapkan
terlalu lama (Tanggal 08-08-16) tentang prosedur penyiapan/peracikan resep obat untuk pasien
obat

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Plered ketua POKJA ADMEN

dr. Dewi Waskito Ningtiyas Moh. Yusup

NIP : 19770706 200604 2 031 NIP : 19760904 200312 1 002
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
DAN TANGGAP MASYARAKAT TERHADAP
MUTU PELAYANAN
No. Dokumen : 440/A/SOP/ /I/16
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 07 Maret 2016
Halaman : 1/2

PEMERINTAH UPT
KABUPATEN PUSKESMAS
CIREBON PLERED
dr. Dewi Waskito Ningtiyas
NIP. 19770706 200604 2 031
Pengertian Sebagai upaya untuk memperoleh kualitas pelayanan mutu di
mata pelanggan.
Tujuan Melakukan identifikasi tingkat kepuasan pelanggan atas pelayanan
yang diberikan oleh UPT Puskesmas Plered untuk mendapatkan
umpan balik guna memperbaiki dan meningkatkan pelaksanaan
pelayanan tersebut.

Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Plered No.800/A/I/SK/2016/002

Tanggal 01-03-2016 tentang Menjalin komunikasi dengan
masyarakat

Referensi Manual Akreditasi UPT Puskesmas Plered Kabupaten Cirebon

Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

Format Data Kuesioner
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Wakil Managemen Akreditasi bertanggung jawab untuk
memonitor kegiatan survey secara periodik sesuai dengan
waktu yang ditentukan (setiap 1 bulan).
2. Survey dilakukan dengan memberfkan daftar pertanyaan
(kuesioner) yang tertuang didalam Daftar Penilaian
Pelanggan kepada pelanggan.
3. Jawaban atas survey yang drterima oleh petugas survey
kemudian diolah dan dibuatkan analisanya untuk
mengetahui hasil survey tersebut
4. Hasil survey yang dilakukan kemudian dilaporkan kepada
Wakil Manajemen Akreditasi dan Pimpinan Manajemen
untuk dibahas dan ditindak lanjuti bersama-sama.
5. Kepala Puskesmas akan memerintahkan kepada petugas
untuk mencatat pada buku formulir laporan keluhan
pelanggan
6. Pencatatan buku, formulir, laporan, keluhan pelanggan
sudah selesai dicatat dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas
7. Kepala puskesmas sudah menerima hasil dan hasil sudah
disetujui oleh kepala puskesmas dan ditandatangani

- Petugas Program
- Petugas Tata Usaha
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
DAN TANGGAP MASYARAKAT TERHADAP
MUTU PELAYANAN
No. Dokumen : 440/A/SOP/ /I/16
No. Revisi :0
PEMERINTAH SOP UPT
Tanggal Terbit : 07 Maret 2016
KABUPATEN Halaman : 2/2 PUSKESMAS
CIREBON PLERED

dr. Dewi Waskito Ningtiyas

NIP. 19770706 200604 2 031

Rangkuman Historis Perubahan

Yang Dirubah Tgl Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLERED
Jl. Otista No. 40 Desa Tegalsari Telp (0231-322311) Kec. Plered
E-mail : puskesmasplered@yahoo.com
CIREBON 45158

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI LINTAS SEKTOR

Sumber Evaluasi Tindak

No Tanggal Isi Informasi Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi
Informasi Lanjut
1. Lokakarya Sosialisasi Membuat jadwal Menjadwalkan Pelaksanaan PIN di Setiap desa sudah
Kecamatan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan PIN pelaksanaan kegiatan setiap desa berjalan mengetahui
PIN PIN dengan baik pelaksanaan
kegiatan PIN
2. Lokakarya Sosialisasi tentang Membuat jadwal Koordinasi antara Sasaran target BPB Lintas program dan
Kecamatan kegiatan BPB sosialisasi kegiatan BPB lintas program dan tercapai lintas sektor sudah
kepada seluruh lintas lintas sektor dalam mengetahui adanya
sektor kegiatan BPB kegiatan BPB
3.
Lokakarya Sosialisasi tentang PSN Membuat jadwal tentang Koordinasi antara Kegiatan PSN berjalan Lintas program dan
Kecamatan (Pemberantasan kegiatan PSN lintas program dan dengan baik lintas sektor sudah
Sarang Nyamuk) lintas sektor dalam mengetahui adanya
kegiatan PSN kegiatan PSN
4.
Lokakarya Sosialisasi tentang Membuat jadwal tentang Koordinasi antara Kegiatan BIAS berjalan Lintas program dan
Kecamatan BIAS kegiatan BIAS lintas program dan lancer lintas sektor sudah
lintas sektor dalam mengetahui adanya
kegiatan BIAS kegiatan BIAS

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Plered ketua POKJA ADMEN

dr. Dewi Waskito Ningtiyas Moh. Yusup

NIP : 19770706 200604 2 031 NIP : 19760904 200312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLERED
Jl. Otista No. 40 Desa Tegalsari Telp (0231-322311) Kec. Plered
E-mail : puskesmasplered@yahoo.com
CIREBON 45158

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI LINTAS PROGRAM

Sumber Rencana Tindak Evaluasi

No Tanggal Isi Informasi Tindak Lanjut Evaluasi
Informasi Lanjut Tindak Lanjut
1. Lokbul Penyusunan RUK, Melaksanakan Semua pemegang Semua karyawan RUK, RKA dan
kepala RKA BPJS dan BOK penyusunan RUK, RKA program menyusun paham dan BOK sudah
puskesmas 2015 BPJS dan BOK RUK, RKA dan BOK mengetahui tentang tersusun oleh
2015 penyusunan RUK, RKA program
dan BOK 2015
2. Ka. TU Hasil Penilaian Merencanakan Setiap programmer Mengidentifikasi Setiap kendala
Kinerja Puskesmas peningkatan kinerja melakukan evaluasi permasalahan sudah
tahun 2014 puskesmas agar terhadap kendala sehingga mampu dievaluasi
tercapai nilai PKP lebih yang dihadapi pada menentukan prioritas
baik untuk tahun pencapaian masalah dan
berikutnya sebelumnya penyelesaiannya
3. Kepala Sosialisasi tentang Dilakukan sosialisasi Semua karyawan Semua karyawan Semua
Puskesmas akreditasi kepada seluruh melakukan persiapan mampu menyiapkan karyawan sudah
Puskesmas karyawan tentang untuk akreditasi semua persiapan siap untuk
4. akreditasi untuk akreditasi akreditasi
Koordinator Sosialisasi Dilakukan sosialisasi Koordinasi antara Sasaran target PIN Kegiatan PIN
program pelaksanaan kegiatan PIN kepada lintas program dan tercapai sudah
imunisasi kegiatan PIN seluruh lintas program lintas sektor dalam terlaksana
dan lintas sektor kegiatan PIN
 Sumber Rencana Tindak Evaluasi
No Tanggal Isi Informasi Tindak Lanjut Evaluasi
Informasi Lanjut Tindak Lanjut
5. Dokter Sosialisasi Dilakukan sosialisasi Petugas unit Pengisian medical Pelaksanaan
Puskesmas pengisian rekam kepada petugas di unit pelayanan record sudah sesuai pengisian
medik dan cara pelayanan tentang cara melaksanakan tata standar dan penulisan medical record
penulisan resep dan pengisian medical cara pengisian resep di unit pelayanan dan penulisan
sosialisasi SMS record dan cara medical record dan juga sudah sesuai resep serta
Gateway tentang penulisan resep serta penulisan resep serta standar serta petugas sistem rujukan
sistem rujukan sistem rujukan dari petugas PONED PONED sudah SMS Gateway
PONED SMS Gateway mengetahui sistem memahami sistem sudah berjalan
rujukan SMS Gateway rujukan SMS Gateway dengan lancar

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Plered ketua POKJA ADMEN

dr. Dewi Waskito Ningtiyas Moh. Yusup

NIP : 19770706 200604 2 031 NIP : 19760904 200312 1 002