NRM : 832465

Nama : Tn. DZ
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 17 Agustus 2018

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal : 28/8/19
Diagnosa Medis : Hypereksia + Anemia + Low Intake

IDENTITAS PASIEN
Nama (initial) : Tn. S No RM : 832465
Umur : 1 thn 0 bln Ruang : Anak / Baji Minasa
Jenis Kelamin : Laki – laki Tgl Masuk : 27 Agustus 2019
Agama : Islam Tgl Kasus : 27 Agustus 2019
Pekerjaan/Peng
: - Alamat : Jl. Dr. Ratulangi, Makassar
hsilan
Diagnosis Hypereksia + Anemia + Low
Pendidikan : Belum sekolah :
Medis Intake
Aktivitas fisik : Ringan Suku/Bangsa : Makassar

ASSESMENT GIZI
1. Antropometri
BB : 9,1 kg
BBI : 2n + 8
: 10 kg
PB : 75 cm
Status gizi : (BBA/BBI) x 100%
: 9,1/ 10 x100%
: 91% (st.Gizi Normal)
Kriteria Penilaian Menurut Waterlow
Kriteria Nilai
Obesitas >120% standar
Overweight 110 -120% standar
Gizi Baik 90 -110% standar
Gizi kurang 70 – 90% standar
Buruk 70% standar
(Nutrition Growt- Development,2006)
2. Biokimia
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 Agustus 2019
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket
WBC 7,8 4.0-10.0 x 103/uL Normal

RBC 5,12 Lk= 4.5-5.5 Pr = 4.0- x 106/uL Normal

5.0
HGB 10,1 Lk= 14-18 Pr= 12-16 g/dL Rendah

HCT 32,6 Lk= 40-50 Pr = 37-45 % Normal

MCV 63,7 80-96 FL Rendah

MCH 19,7 27-31 Pg Normal

MCHC 31 32-37 g/dL Normal

PLT 398 150-400 x 106/uL Tinggi

3. Fisik / Klinis

Klinik/FisikKesadaran Umum Composmentis Normal

Vital sign :
12 – 20x/menit
1. Respirasi 28 kali / menit
60 – 100 x/menit
2. Nadi 112 kali / menit
36,3 – 37,7 °C
3. Suhu 38,00C

Keadaan Umum : Sakit/GCS 15, makan dan minum kurang, susah BAB, perut
kembung.

4. Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tidak
Telur 
Susu Sapi & Produk Olahan 
Kacang Kedelai / Tanah 
Gluten / Gandum 
Udang 
Ikan 
Hazelnut / Almond 
5. Pola Makan
a. Frekuensi makan 2-3 x/hari
b. Kebiasaan Makan :
- Makanan pokok nasi 2 centong tiap kali makan @100 gr.
- Roti, biscuit, dan kue-kue setiap hari
- Makanan sumber protein hewani yang sering di konsumsi yaitu telur, itupun hanya 1-
2/seminggu.
- Jarang makan sayur dan buah. sayur dan buah biasa 1-2x/seminggu. Kondisi anak yang
malas makan sayur dan hanya menyukai sayur tertentu saja seperti sayuran hijau yang
dimasak bening.
- Anak lebih sering makan nasi dengan dicampur air putih tanpa lauk dan sayur.
- Masih ASI, biasanya 11 kali dalam sehari.

6. Dietary History
Riwayat asupan makan pasien saat di Rumah Sakit dengan recall 24 jam tanggal 13
Agustus 2019, dengan Diet TKTP (Tinggi Energi Tinggi Protein.

Energi Protei Lemak KH

Implementasi
(Kkal) n (g) (g) (g)

Asupan Oral
787,25 18,75 19,73 134,88
Kebutuhan
1142,4 42,84 31,73 171,36
% Asupan
68,91 43,77 62,17 78,71
Keterangan Kurang Defisit Kurang Sedang

Kriteria Aupan Menurut (Supariasa,2002) :

Lebih : > 120%
Baik : 80% - 120%
Sedang : 70% - 79,9%
Kurang : 60 – 69,9%

Defisit : <60%
7. Riwayat Personal
Pasien adalah anak laki-laki yang baru saja genap 1 tahun. Pasien masuk rumah sakit dengna
keluhan demam sejak 2 hari yang lalu disertai pilek. Pasien memiliki riwayat sulit buang air besar
dari lahir, biasanya buang air besar hanya 2 minggu sekali.

DIAGNOSA GIZI
- NI-2.1 Asupan makanan dan minuman per oral tidak adekuat yang berhubungan dengan keadaan
umum lemah yang ditandai dengan asupan E : 68,91%, P : 43,77%, L : 62,17%, KH 78,71%
- NI-5.10.1 kekurangan intake mineral Fe yang berkaitan dengan riwayat makan dahulu yang
ditandai dengan HGB 10,1 g/dL (Rendah).

INTERVENSI GIZI

a. Pemberian Diet:
1. Jenis Diet : Diet TKTP
2. Bentuk Diet : Makanan lunak
3. Prinsip Diet : Tinggi energi dan protein
4. Tujuan Diet :
- Memberikan makanan lebih banyak daripada keadaan biasa untuk memenuhi kebutuhan
energi dan protein yang meningkat.
- Mempertahankan dan atau menambah berat badan normal.
5. Syarat Diet:
- Energi diberikan sesuai AKG yaitu 102 kkal/BBI ditambah dengan peningkatan suhu
1°C sehingga didapatkan energi sebesar 1.142,4 kkal
- Kebutuhan lemak 25% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 31,73 gr/hari
- Kebutuhan protein 15% dari total kebutuhan pasien yaitu sebesar 42,84 gr/hari
- Kebutuhan karbohidrat merupakan sisa dari pemenuhan energi melalui lemak dan
protein, yaitu sebesar 60% dari total energi atau sebesar 171,36 gr/hari.
6. Perhitungan Zat Gizi:
BBI : 2n + 8
: 2(1) + 8
: 10 kg

 Energi : 102 kkal x 10 + 12% x (102 x 10)

: 1.020 + 12% x (1.020)
 : 1.142,4 kkal

 P : 15% x 1.142,4
4
: 42,83gr

 L : 25% x 1.142,4
9
: 31,73 gr

 KH : 60% x 1.142,4
4
: 171,36 gr
 MONITORING DAN EVALUASI
No. Monitoring Evaluasi Waktu Hasil
Hari I :
E : 64,22%
P : 40,83%
L : 61,36%
Meningkatkan asupan
KH : 71,96%
energi protein lemak dan
1. Asupan Setiap hari
karbohidrat
Hari II :
E : 84,33%
P : 63,62%
L : 133,55%
KH : 70,66%

Mengontrol berat badan Akhir

2. Antropometri BB : 9,2 kg
hingga mencapai normal perawatan

Hari I :
N : 100 x/Menit
P : 27 x/Menit
S : 37,2 °C
Ku : Sakit Sedang
Mengontrol tekanan darah
3. Fisik/Klinis untuk tetap normal Setiap hari Hari II :
N : 77 x/Menit
P : 28 x/Menit
S : 36,4 °C
KU : Membaik

Setiap hasil lab Tidak ada hasil

4. Biokimia Mengontrol nilai HGB
yang keluar lab
 PEMBAHASAN
Hypereksia ( Demam) adalah ketika suhu tubuh manusia berjalan diatas kisaran normal 36 -3

7°C. Ini adalah tanda medis yang umum. Demam adalah gejala penyakit yang disebabkan oleh

berbagai macam penyakit.

Anemia adalah kondisi dimana kadar haemoglobin didala tubuh berkurang, hal ini disebabkan

karena masukkan makanan sehari-hari tidak mencukupi kebutuhan sehari-hari. Pemberian bahan

makanan yang banyak mengandung sumber protein hewani yang bioavailability tinggi seperti

daging, ikan , telur, susu dan makanan yang mengadnung vitamin C.

Berdasarkan hasil monitoring pada tingkat asupan pasien mengalami perubahan dimana pada

hari sebelum intervensi pasien mengalami defisit. setelah pertama intervensi tingkat asupan

meningkat walau masih tergolong defisit yakni Energi sebesar 64,22%, protein 40,83%, lemak

61,36% dan karbohidrat 71,96%, dan pada hari kedua asupan berada pada tingkat baik yakni energi

84,33%, protein 63,62%, lemak 133,55% dan karbohidrat 70,66%. Kenaikan asupan yang dialami

terjadi seiring dengan keadaan umum pasien yang mulai membaik dari hari sebelumnya. Setelah

mendapatkan perawatan yang intensif pasien mulai membaik secara bertahap sambil mengontrol

daya terima pasien terhadap makanan yang diberikan dan terus memberikan edukasi berkaitan

dengan penyakit pasien.

Untuk monitoring antropometri pasien diperoleh hasil berat badan yaitu 9,2 kg, berat badan

pasien di akhir perawatan mengalami kenaikan 1 ons

Untuk monitoring fisik/klinis pasien di peroleh hasil hari pertama suhu tubuh masih tinggi ada

penurunan dibanding sebelumnya dengan keadaan umum sakit sedang dan hari kedua suhu tubuh

mulai normal dengan keadaan umum pasien membaik.

Selain mengalami demam dan anemia alasan rawat inap pasien juga karena low intake yang

dialami oleh pasien. Dimana berdasarkan data riwayat nutrisi dahulu dan FFQ pasien hanya makan

makanan pokok berupa nasi tanpa campuran lauk hewani maupun nabati serta sayur dan buah. Si

anak sudah terbiasa hanya makan nasi dan air putih saja. dan selebihnya si anak ASI. Konsumsi ASI

si anak memang banyak yaitu 11 kali dalam sehari. Namun ASI saja tak cukup.

Pemberian ASI untuk anak umur 12 bulan atau 1 tahun hanya berkisar di 100 – 150 ml/hari.
 Sehingga harus di tambah dengan asupan makanan yang bergizi dan sesuai kebutuhan si anak.

Makanan bergizi dan seimbang akan sangat diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan sel-

sel motorik anak serta sistem imunnya. Untuk itu perlu adanya edukasi kepada pihak orangtua untuk

memperhatikan makanan anaknya dan mengubah kebiasaan buruk itu menjadi lebih baik secara

bertahap agar anak tumbuh menjadi anak yang sehat dan kuat.

Makassar, 24 Septermber 2019

Dietesien / Ahli Gizi Mahasiswa

Syamsiar Nur, S.Gz Andi Neilah Faradisa Tenriawaru