PT.

DELAPAN BELAS SENTRA KOMUNIKA

TOTAL LIGA BERBASIS APLIKASI

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

PAS FOTO
TOTAL LIGA BERWARNA
U18,U16,U14,U12,U1 TERBARU
UKURAN 3 X 4
0 TAHUN 2018/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB/SSB/SEKOLAH :

untuk selanjutnya dapat mengikuti TOTAL LIGA TAHUN 2018/2019 dengan kelengkapan
persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh
Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI) dan aturan khusus TOTAL LIGA.

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (LAPOR/IJAZAH/AKTE KELAHIRAN) yang berlaku

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2018

Manajer Tim, Pemain,

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN