LAPORAN PENDAHULUAN

ULNUS AMPITATUM DI RUANG LONTARA 2 ATAS BELAKANG

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:

MUH SYAHRUL RAMLI, S.Kep

NIM: 70900119017

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2019
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt., atas rahmat dan hidayah-

Nya yang masih tercurah kepada penulis, sehingga laporan pendahuluan ini dapat

terselesaikan, dan tak lupa pula kita kirimkan salam dan salawat kepada Nabi

Muhammad SAW. yang telah mengantarkan kita dari alam kegelapan menuju ke

alam yang terang benderang sampai sekarang ini.

Dalam usaha menyusun laporan pendahuluan, dihadapkan dengan berbagai

hambatan dan tantangan, namun atas bantuan, bimbingan,serta izin Allah SWT

akhirnya hambatan dan tantangan tersebut dapat diatasi serta mencapai tahap

penyelesaian.

Dalam penyusunan ini tidak menutup kemungkinan adanya kekurangan. Oleh

karena itu, kritikan dan saran penyempurnaan sangat penulis harapkan. Semoga

laporan pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Makassar, September 2019

Penulis

2
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................... ........... i

KATA PENGATAR ................................................................................... ........... iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

BAB I KONSEP MEDIS

A. Defenisi….......................................................................... ………………….…..4

B. Etiologi…………….............................................................................................. 4

C. Klasifikasi .............................................................................................................5

D. Patofisiologi………………………………………………………………….…..6

E. Manifestasi Klinis………………………………………………….………..…...7

F. Pemeriksaan Diagnostiik……………………………………………..….….……8

G. Komplikasi……………………………………………………………….………8

H. Penyembuhan Luka…………………………………………………….…….…..9

I. Keajaiban Integumen dalam Al Qur’an…………………………………………..11

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian .......................................................................................................... 13

2.2 Diagnosis Keperawatan ..................................................................................... 15

2.3 Intervensi Keperawatan ..................................................................................... 16

Daftar Pustaka…………... ........................................................................................21

Penyimpangan KDM…………... ..............................................................................22

3
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

BAB I
KONSEP MEDIS
A. Defenisi
Amputasi adalah hilangnya sebagian alat gerak yang menyebabkan
ketidakmampuan seseorang untuk melakukan aktivitas dalam derajat bervariasi ,
tergantung dari bagaimana alat gerak yang hilang , usia, dan penanganan operasi.
Operasi pengangkatan alat gerak manusia ini disebut dengan amputasi menurut
Crensaw dalam Vitriana (2002), angka kejadian amputasi di Indonesia kini
belum diketahui , tapi menurut Vitriana (2002) di Amerika Serikat terjai 43.000
kasus pertahun dari jumlah penduduk 280.562. 489 jiwa atau sekitar 0,02 %.
Sedangkan dalam Richael et al (2009) disebutkan bahwa terjadi kasus amputasi
sekitar 158.000 per tahun dari jumlah penduduk 307.212.123 atau sekitar 0,05%.
Dengan demikian dapat diketahui bahwa terjadi peningkatan kasus amputasi di
amerika serikat, baik secara jumlah, maupun secara persentase dari jumlah
penduduk.
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan
substansi jaringan. Amputatum adalah luka dalam bentuk terpotongnya salah satu
bagian tubuh kita sehingga terpisah dari badan atau tubuh seperti Luka potong,
pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar atau berat, gergaji. Luka
membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong.
B. Etiologi
Vulnus amputatum luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran
besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong.
Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb.

4
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Tindakan amputasi dapat dilakukan pada kondisi :

1. Fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin dapat diperbaiki.
2. Kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin diperbaiki.
3. Gangguan vaskuler/sirkulasi pada ekstremitas yang berat
4. Infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke anggota tubuh
lainnya.
5. Adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara
konservatif
6. Deformitas organ.

C. Klasifikasi
1. Berdasarkan derajat kontaminasi
1) Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk
terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun
traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam
keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
2) Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan,
saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses
penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi.
Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.
3) Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda
infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau

5
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan

infeksi luka 10% - 17%.

4) Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati
dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat
pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera,
abses dan trauma lama.
2. Berdasarkan pelaksanaan amputasi, dibedakan menjadi :

1) Amputasi selektif/terencana
Amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan
mendapat penanganan yang baik serta terpantau secara terus-menerus.
Amputasi dilakukan sebagai salah satu tindakan alternatif terakhir

2) Amputasi akibat trauma

Merupakan amputasi yang terjadi sebagai akibat trauma dan tidak
direncanakan. Kegiatan tim kesehatan adalah memperbaiki kondisi lokasi
amputasi serta memperbaiki kondisi umum klien.

3) Amputasi darurat
Kegiatan amputasi dilakukan secara darurat oleh tim kesehatan. Biasanya
merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti pada
trauma dengan patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang
luas.

Setelah dilakukan tindakan pemotongan, maka kegiatan selanjutnya meliputi

perawatan luka operasi/mencegah terjadinya infeksi, menjaga kekuatan
otot/mencegah kontraktur, mempertahankan intaks jaringan, dan persiapan untuk
D. Patofisiologi
Vulnus ictum terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan
kontuiniutas jaringan terputus. Pada umumya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi. Dalam hal ini ada peluang besar

6
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi
menjadi 3 fase :
a. Fase inflamsi atau ‘lagphase’
berlangsung sampai 5 hari. akibat luka ter"adi pendarahan, ikut keluar
sel-sel trombosit radang. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. sel radang keluar dari pembuluh darah dan menuru daerah luka
secara khemotaksis. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit,
limfosit dan monosit menghan urkan dan menahan kotoran dan kumas
b. Fase proferasi atau fase fibriflasi
berlangsung dari hari 6-3minggu. Tersifat oleh proses preforasi. Serat-
serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan
demikian luka mengkerut-mengecil.Pada fase ini luka diisi oleh sel radang,
fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru yang membentuk jaringan
kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi.pitel sel
basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses
migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak
dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pende/asaan penyembuhan
luka(Ganong, 2012).
c. Fase “ remodeling
fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila
tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis,
lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
E. Manifestasi Klinis
1. Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari
tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan
tulang, penekanan tulang.
2. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam
jaringan yang berdekatan dengan fraktur

7
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

3. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
5. Tenderness/keempukan
6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan
kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
8. Pergerakan abnormal
9. Krepitasi
10. Keterbatasan fisik
11. Pantom syndrome
12. Pasien mengeluhkan adanya perasaan tidak nyaman
13. Adanya gangguan citra tubuh, mudah marah, cepat tersinggung, pasien cenderung
berdiam diri
F. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. ECG : untuk mengetahui adanya aritmia
2. Foto Rontgen : Untuk mengidentifikasi abnormalitas tulang
3. CT Scan : Mengidentifikasi lesi neopalstik, osteomfelitis, pembentukan
hematoma
4. Angiografi dan pemeriksaan aliran darah : Mengevaluasi perubahan sirkulasi
/ perfusi jaringan dan membantu memperkirakan potensial penyembuhan
jaringan setelah amputasi
5. Kultur luka : Mengidentifikasi adanya infeksi dan organisme penyebab
6. Biopsy : Mengkonfirmasi diagnosa benigna / maligna
7. Led : Peninggian mengidentifikasi respon inflamasi
8. Hitung darah lengkap / deferensial : Peninggian dan perpindahan ke kiri di
duga proses infeksi
G. Komplikasi
1. Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas

8
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang
sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
3. Infeksi
4. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
5. Kontraktur
6. Hipertropi jaringan parut
7. Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi dan kerusakan kulit. Karena ada
pembuluh darah besar yang dipotong, dapat terjadi perdarahan masif. Infeksi
merupakan infeksi pada semua pembedahan; dengan peredaran darah buruk atau
kontaminasi luka setelah amputasi traumatika, resiko infeksi meningkat.
Penyembuhan luka yang buruk dan iritasi akibat prostesis dapat menyebabkan
kerusakan kulit.

H. Pencegahan Penyembuhan Luka

1. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka
biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.

9
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini
biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
2. Fase Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi
dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu
kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.

1) Fase Inflamasi
2) Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi
bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan
proses penyembuhan lanjutan.

3) Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast
(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase
proliferasi.

4) Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung
sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang.
Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari
peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan
regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001).

3. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan
dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi
saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas

10
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi
pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik

1. Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh

dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi,
oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta
(hipertensi, DM, Arthereosclerosis).
2. Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :
pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan
I. Keajaiban Integumen dalam Al Quran
Prof Tejasen Sebagai ilmuwan dibidang anatomi, ia menguasai
dermatologi (ilmu tentang kulit akhirnya takjub dan masuk islam setelah
membaca makalah penelitian karya Keith Moore, seorang profesor ahli
embriologi asal Kanada yang Mengutip Al-Qur’an surat an-Nisa ayat 56 yang
menjelaskan soal luka bakar.

Terjemahan :

Sesungguhnya orang-orang yang kafir kepada ayat-ayat Kami, kelak

akan Kami masukkan mereka ke dalam neraka. Setiap kali kulit mereka
hangus, Kami ganti kulit mereka dengan kulit yang lain, supaya mereka
merasakan azab. Sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana

11
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Secara anatomis, lapisan kulit manusia terdiri dari tiga lapisan global, yakni
epidermis, dermis, dan subcutis. Pada lapisan terakhirlah, yakni subcutis, terdapat
ujung-ujung pembuluh darah dan syaraf. Salah satu keajaiban yang ditunjukkan pada
saat terjadi combustio grade III (luka bakar yang telah menembus lapisan
subcutis),yaitu hilangnya sensasi nyeri.
Hal itu disebabkan oleh tidak berfungsinya ujung-ujung serabut syaraf afferent
yang mengatur sensasi persepsi. Itulah sebabnya Allah menumbuhkan kembali kulit
yang rusak dan selama mekanisme pergantian kulit baru atas kulit lama yang sudah
rusak/terbakar diberlakukan oleh Allah Swt, maka selama itu pulalah kepedihan dari
azab Allah Swt bagi orang kafir dapat terus dirasakan (Pramita.2013).
Keteraturan dan keseimbangan fungsi organ akan mengalami ketundukan dalam
sistem yang telah ditetapkan oleh sang Pencipta organ sesuai dengan nilai-nilai al-
Qur’an. Ilmu anatomi telah mampu membongkar sebuah kenyataan ilmiah terpendam
bahwa dibalik susunan tubuh manusia tersimpan mukjizat dan kemahabesaran Allah
SWT. Keajaiban al-Qurán bukan suatu narasi yang spekulatif karena semuanya,
sampai yang terkecil sekalipun, dapat dibuktikan kebenarannya dengan fakta dan
argumentasi yang obyektif .

12
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Biografi
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pekerjaan dan alamat
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama, riwayat keluhan utama, riwayat penyakit masa lalu, keluhan
saat dikaji, riwayat kesehatan keluarga (genogram)
3. Data dasar Pengkajian
a. Aktifitas / istirahat
Gejala: kelemahan dan keletihan, perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan
tidur pada malam hari, ada faktor yang mempengaruhi tidur
misalnya : Nyeri, berkeringat malam, keterbatasan partisipasi, hobi
latihan, pekerjaaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan,
tingkat stres tinggi.
b. Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada dan pengerahan kerja, kebiasaaan perubahan
pada tekanan darah
c. Integritas ego
Gejala: faktor stres, dan cara mengatasi stres. Masalah tentang perubahan
dalam penampilan.Misalnya : alopesia, lesi, cacat, pembedahan
menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi,
Tanda: menyangkal menarik diri
d. Eiliminasi
Gejala: perubahan pda pola defikasi misalnya nyeri pada defikasi, perubahan
eliminasi, urinarius misalnya : rasa nyeri dan terbakar, pada saat
berkemih hematura sering berkemih

13
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Tanda: perubahan pada bising usus distensi abdomen

e. Makanan / cairan
Gejala: Kebiasaan diit buruk misalnya : rendah serat, tinggi lemak, bahan
adiptif, bahan pengawet, anoreksia, mual muntah dan intoleransi
makanan
Tanda: perubahan pola kelembapan / turgor kulit, edema
f. Neuro sensori
Gejala: pusing
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala: tidak ada nyeri atau derjat berfariasi misalnya ketidaknyamanan
ringan sampai dengan nyeri berat
h. Pernafasan
Gejala: Merokok dan pemejanan abses
i. Keamanan
Gejala: pemejanan pada kimiatoxis, kartinogen, pemejanan matahari lama /
berlebihan Tanda: demam, uleserasi
j. Seksualitas
Gejala: Masalah seksual misalnya : dampak pada hubungan, perubahan
tingkat kepuasan
k. Interaksi social
Gejala: ketidak adekuatan / kelemahan sistem pendukung, riwayat
perkawinan
l. Penyuluhan
Gejala: Riwayat kanker pada keluarga misalnya ibu atau bibi yang kanker
payudara primer

14
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau

lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3

bulan.

2. Gangguan Itegritas Kulit atau jaringan

Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis) atau jaringan

(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul sendi dan atau

ligament).

3. Resiko infeksi

Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik

yang dapat mengganggu kesehatan.

4. Gangguan Citra Tubuh

Definisi: Perubahan persepsi penampilan, struktur dan fungsi fisik individu.

5. Ansietas
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak

jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memunkinkan individu

melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

15
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

C. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Luaran
Intervensi Rasional
Keperawatan

Nyeri Akut Keluhan nyeri Terapi Relaksasi :

menurun - Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang Observasi :
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan durasi, frekuensi, kualitas, dan pasien
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung intensitas nyeri - Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
kurang dari 3 bulan. - Identifikasi skala nyeri
pasien
Gejala dan tanda Mayor Terapeutik :
Subjektif : - Ciptakan lingkungan tenang, - Mengurangi resiko factor yang dapat
- Mengeluh nyeri pencahayaan, dan suhu ruangan
- Merasa depresi memperberat nyeri
yang nyaman
Objektif : - Fasilitasi istirahat dan tidur - Mengalihkan dan memenuhi kebutuhan
- Tampak meringis istirahat pasien
- Gelisah Edukasi
- Tidak mampu menuntaskan aktivitas - Jelaskan tujuan, manfaat,
Gejala dan tanda Minor batasan, dan jenis relaksasi yang - Agar pasien mengerti tentang teknik
Subjektif : tersedia mis : musik, meditasi, relaksasi yang akan diberikan
- Merasa takut mengalami cedera berulang napas dalam, relaksasi otot
Objektif : progresif
- Waspada
- Pola tidur berubah Kolaborasi
- Anoreksia - Kolaborasi pemberian analgetik - Mengurangi/menghilangkan rasa nyeri
- Fokus menyempit jika perlu yang dirasakan pasien

16
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Gangguan integritas kulit atau jaringan Integritas kulit1. Perawatan Amputasi :

Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan atau membaik 2. Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, sebelum dan sesudah amputasi
fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul sendi dan atau 3.
ligament). 4. Observasi
berhubungan dengan : - Monitor adanya edema pada stump - Mengetahui penyebab gangguan
- Monitor nyeri phantom pada tungkai membantu untuk melakukan tindakan
Gejala dan tanda Mayor selanjutnya
Objektif : Terapeutik
- Kerusakan jaringan dan/ lapisan kulit - Motivasi berpartisipasi dalam memutuskan - Untuk menghilangkan stres pada otot
amputasi
Gejala dan tanda Minor - Fasilitasi penggunaan matras / kasur - Menjaga kulit dalam keadaan lembab
Objektif : pengurang tekanan
- Nyeri - Posisikan stump pada kesejajaran tubuh yang - Mencegah alergi yang ditimbulkan dari
- Pendarahan benar produk
- Kemerahan - Motivasi merawat stump secara mandiri
- hematoma
- Pertahankan kulit dalam keadaan
Edukasi
lembab
- Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi
beberapa minggu setelah pembedahan
- Anjurkan menghindari duduk dalam waktu
lama
- Ajarkan latihan pasca operasi ( mis; latihan
rentag gerak, latihan napas, dan miring kiri-
kanan )
- Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari
rumah sakir

17
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)

Diagnosis Keperawatan
Gangguan Citra Tubuh
Definisi: Perubahan persepsi penampilan,
struktur dan fungsi fisik indifidu
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
Gejala dan tanda Mayor
Subjektif :
- Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
Objektif :
- Kehilangan bagian tubuh
- Fungsi/struktur tubuh hilang atau
berubah
Gejala dan tanda Minor
- Mengungkapkan perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah
Rencana keperawatan
Luaran
Intervensi Rasional
Keperawatan
Melihat bagian Promosi citra tubuh :
tubuh meningkat
Observasi.
- identifikasi harapan citra tubuh - Mengetahui tingkat citra tubuh berdasarkan
berdasarkan tahap perkembangan perkembangan
- identifikasi perubahan citra tubuh yang - Mengetahui adanya perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi sosial berakibat pasien menjadi malu dan menarik diri
- monitor frekuensi pernyataan kritik - Mengetahui Seberapa sering pasien mengkritik
terhadap diri sendiri gangguan citra tubuhnya
terapeutik
- diskusikan perubahan tubuh dan - Agar pasien mengetahui penyebab yang akan
fungsinya terjadi.
- diskusikan kondisi stress yang
mempengaruhi citra tubuh - Agar Pasien siap dengan keadaannya
- diskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
- Jelaskan pada keluarga tentang - Agar pasien dan keluarga mampu melakukan
perawatan perubahan citra tubuh secara mandiri perawatan perubahan cira tubuh
- Anjurkan menggunakan alat bantu mis - Membantu pasien lebih percaya diri dengan
: wig,kosmetik penampilannya
- Latih peningkatan penampilan diri - pasien merasa nyaman dan tidak menarik diri
18
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Rencana keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Luaran
Intervensi Rasional
Keperawatan

Risiko infeksi Resiko infeksi Pencegahan Infeksi :

menurun Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang
Definisi : Rentan mengalami invasi dan organisme patogenik
multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan Observasi - Mengetahui tanda infeksi yang akan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan muncul pada pasien
Faktor-faktor risiko : sistemik
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Terapeutik - Mengurangi risiko terserang organisme
paparan lingkungan - Batasi jumlah pengunjung eksternal dari luar
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan Edukasi - Agar pasien memahami tanda dan gejala
patogen - Jelaskan tanda dan gejala infeksi infeksi
- Imonusupresi - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Tidak adekuat pertahanan sekunder - Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi - Personal hygine yang baik menjadi sangat
(penurunan Hb, Leukopenia, - Anjurkan meningkatkan asupan cairan penting menanggulangi infeksi
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik - Nutrisi dan cairan seimbang dan cukup
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

19
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Rencana keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Luaran
Intervensi Rasional
Keperawatan

Ansietas Kecemasan Reduksi Ansietas :

menurun
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif Observasi :
terhadap obyek yang tidak jel;as dan spesifik akibat - Identifikasi saat tingkat ansietas - Mengetahui tingkat ansietas pasien
antisipasi bahaya yang memunkinkan individu berubah - Mengetahui gejala dan tanda terjadinya
melakukan tindakan untuk menghadapi - Monitor tanda-tanda ansietas ansietas
ancaman.berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis
Terapeutik :
situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
- Pahami situasi yang membuat - Identifikasi factor situasi penyebab ansietas
kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan ansietas muncul
dan hospitalisasi - Gunakan pendekatan yang - Komunikasi trapeutik membuat pasien lebih
Gejala dan tanda Mayor tenang dan meyakinkan terbuka dan merasa nyaman
Subjektif : - Dengarkan dengan penuh - Agar Pasien merasa diperhatikan
- Merasa bingung perhatian
- Sulit berkonsentrasi
Objektif : Edukasi
- Tampak gelisah - Informasikan secara faktual - Agar pasien mengetahui keadaan penyakitnya
- Tampak tegang mengenai diagnosis, pengobatan, - Perasaan yang diungkapkan membantu
- Sulit tidur dan prognosis menurunkan tingkat ansietas pasien
Gejala dan tanda Monor - Anjurkan untuk mengungkapkan - Teknik relaksasi napas dalam membantu pasien
Subjektif : Objektif : perasaan lebih tenang dan nyaman
- Mengeluh pusing - TD meningkat - Latih teknik relaksasi
- Anoreksia - Tremor
- Palpitasi
- Merasa tidak berdaya

20
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR PUSTAKA

Al-Qur’an dan terjemahan. 2014. Dapartemen Agama Republik Indonesia.

Daryadi. 2012. Askep Amputasi. http://www.nsyadi.blogspot.com (online),

diakses: 23 September 2019.

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and

Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell

Pramita.Y.2013. Ayat- ayat sehat.Yogyakarta: Pro-U Media

Suratun, dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Muskuloskeletal. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Vitriana. (2002). Rehabilitasi Pasien Amputasi Bawah Lutut Dengan

Menggunakan Immediate Post Operative Prosthetic. FK UNPAD dan FK UI
Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi.

21
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Penyimpangan KDM

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, Non mekanik:

benda tumpul,
tembakan/ledakan, gigitan bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
binatang

Kerusakan integritas
Kerusakan intergritas kulit jaringan
Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah

Rusaknya barrier Terputusnya kontinuitas
pertahanan primer jaringan

Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer
Terpapar lingkungan

Keluarnya cairan tubuh

Stimulasi neurotransmitter
Resiko tinggi infeksi (histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin) Hipotensi, hipovolemi, hipoksia,
hiposemi

Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut
ansietas

Pergerakan terbaras

Gangguan mobilitas fisik

22
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)