KERANGKA ACUAN

PERTOLONGAN PERSALINAN KALA II

A. BATASAN

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.

Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah :

1. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
3. Perineum menonjol.
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif) yang hasilnya
adalah :

1. Pembukaan serviks telah lengkap, atau

2. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

B. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA DUA PERSALINAN

Perubahan – perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan.

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim

Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas
rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari
isthmus uteri. Dalam persalinan perbedaannya lebih jelas lagi. Segmen atas
berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya,
segmen bawah rahim dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran
tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

Segmen atas makin lama makin mengecil, sedangkan segmen bawah makin diregang
dan makin tipis dan isi rahim sedikit demi sedikit pindah ke segmen bawah. Karena
segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, maka batas antara segmen
atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi yang
fisiologis. Kalau segmen bawah sangat diregang maka lingkaran retraksi lebih jelas lagi
dan naik mendekati pusat dan disebut lingkaran retraksi yang patologis (Lingkaran
Bandl). Lingkaran Bandl adalah tanda ancaman robekan rahim dan terjadi jika bagian
depan tidak dapat maju misalnya panggul sempit.

Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran
melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot–otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot–
otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi
pendek.

1. Perubahan serviks

Serviks akan mengalami pembukaan yang biasanya didahului oleh pendataran serviks
yaitu pemendekan dari kanalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang
panjangnya 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Lalu akan
terjadi pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan
diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak, kira–kira 10 cm.
Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks
dan vagina telah merupakan satu saluran.

1. Perubahan pada vagina

Sejak kehamilan vagina mengalami perubahan–perubahan sedemikian rupa, sehingga

dapat dilalui bayi. Setelah ketuban pecah, segala perubahan, terutama pada dasar
panggul diregang menjadi saluran dengan dinding–dinding yang tipis oleh bagian depan
anak. Waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.

C. MEKANISME PERSALINAN

Mekanisme persalinan adalah rangkaian gerakan pasif dari janin terutama yang terkait
dengan bagian terendah janin (presenting part). Secara singkat dapat disimpulkan
bahwa selama proses persalinan janin melakukan gerakan utama yaitu turunnya kepala,
fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar, dan ekspulsi. Dalam
kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan.

D. POSISI MENERAN

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah–ubah
posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan
persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-
plasenter tetap baik.

Gambar 1

Posisi Duduk / Setengah Duduk

Gambar 3

Merangkak / berbaring miring ke kiri

Gambar 2

Posisi Jongkok / Berdiri

E. MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN (1–24)

1. Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml
ke dalam wadah partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun & air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan
oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam–pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai–pastikan DJJ
dalam batas normal (120 – 160 x/menit).

11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu
untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat
ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika
ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5–6 cm.

16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5–6 cm, memasang handuk
bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan
kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang tangan dan siku sebelah atas.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong
dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin)

F. MANUVER TANGAN DAN LANGKAH – LANGKAH DALAM MELAHIRKAN,

MEMBANTU KELAHIRAN BAHU

1. Melahirkan kepala

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang
dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut
ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah setelah lahir). Lindungi perineum dengan
satu tangan (di bawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu sisi perineum dan
4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan
belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap
melewati introitus dan perineum.
 1. Melahirkan bahu
1. Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu
kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara spontan
2. Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran
sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu
melewati simfisis
3. Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala ke atas dan lateral tubuh bayi
sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan.
2. Melahirkan seluruh tubuh bayi
1. Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah
perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut
2. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan
posterior saat melewati perineum
3. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir
4. Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang
bahu, siku dan lengan bagian anterior
5. Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung,
bokong dan kaki
6. Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas diantara kedua kaki
bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jarti tangan
lainnya
7. Letakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut
bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rentan dari tubuhnya
8. Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi
dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi
tertutup dengan baik.

G. LIMA BENANG MERAH DALAM ASUHAN PERSALINAN (KALA II)

Ada lima aspek dasar, atau Lima Benang Merah, yang penting dan saling terkait dalam
asuhan persalinan yang bersih dan aman. Berbagai aspek tersebut melekat pada setiap
persalinan, baik normal maupun patologis. Lima Benang Merah tersebut adalah :

1. Membuat Keputusan Klinik (Clinical Decision Making)

Membuat keputusan merupakan proses yang menentukan untuk menyelesaikan

masalah dan menentukan asuhan yang diperlukan oleh pasien. Keputusan itu harus
akurat, komprehensif dan aman, baik bagi pasien dan keluarganya maupun petugas
yang memberikan pertolongan.

Membuat keputusan klinik tersebut dihasilkan melalui serangkaian proses dan metode
yang sistematik menggunakan informasi dan hasil dari olah kognitif dan intuitif serta
dipadukan dengan kajian teoritis dan intervensi berdasarkan bukti (evidence based),
keterampilan dan pengalaman yang dikembangkan melalui berbagai tahapan yang logis
dan diperlukan dalam upaya untuk menyelesaikan masalah dan terfokus pada pasien
(Varneys, 1997).

Tujuh langkah dalam membuat keputusan klinik

1. Pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan

2. Menginterprestasikan data dan mengidentifikasi masalah
3. Membuat dianosis atau menentukan masalah yang terjadi/dihadapi
4. Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah
5. Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi untuk solusi masalah
6. Melaksanakan asuhan/intervensi terpilih
7. Memantau dan mengevaluasi efektivitas asuhan atau intervensi
 1. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

Persalinan adalah saat yang menegangkan dan dapat menggugah emosi ibu dan
keluarganya atau bahkan dapat menjadi saat yang menyakitkan dan menakutkan bagi
ibu. Upaya untuk mengatasi gangguan emosional dan pengalaman yang menegangkan
tersebut sebaiknya dilakukan melalui asuhan sayang ibu selama persalinan dan proses
kelahiran bayinya.

Pada kala II persalinan, asuhan sayang ibu yang bisa dilakukan bidan adalah :

1. Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan
dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai
ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan.

”Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga
yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000)”. Disebutkan pula
bahwa hal tersebut diatas dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vakum,
cunam, dan seksio sesar, dan persalinan berlangsung lebih cepat (Enkin, et al, 2000).

1. Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk
berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan
minuman, teman bicara, memberikan dukungan dan semangat selama persalinan
dan melahirkan bayinya.
2. Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan
anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses
persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.
3. Tentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan,
lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.
4. Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran.
5. Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan
kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran
berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara
kontraksi.

”Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan
yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya
pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000)”.

1. Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan.

“Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran
bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut (Enkin, et
al, 2000)”.

1. Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan
rasa aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan
berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang,
membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan
tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan
melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang
dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya
tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).
2. Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin untuk melakukan kontak
kulit ibu–bayi, Inisiasi Menyusu Dini dan membangun hubungan psikologis.
3. Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah bayi lahir.

1. Pencegahan Infeksi
Tindakan pencegahan infeksi (PI) tidak terpisah dari komponen – komponen lain dalam
asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam
setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, dan penolong
persalinan. Upaya ini dilakukan untuk mengurangi infeksi karena bakteri, virus dan
jamur. Selain itu, untuk menurunkan risiko penularan penyakit-penyakit berbahaya yang
hingga kini belum ditemukan cara pengobatannya, seperti Hepatitis dan HIV/AIDS.

Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan
praktik pencegahan infeksi yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung
tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.

Praktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah
melakukan pembersihan vulva dan perineum menggunakan air matang (DTT). Selain
itu, untuk mencegah infeksi pada ibu tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam
secara rutin tapi setiap 4 jam atau bila ada indikasi dan tidak dianjurkan untuk
melakukan dilatasi vagina.

Penceghan infeksi pada ibu bersalin juga bisa di lakukan dengan tidak melakukan
keteterisasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan/atau
plasenta. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu
tidak mampu berkemih sendiri. Selain menyakitkan, keteterisasi akan meningkatkan
risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

1. Pencatatan (Rekam Medik) Asuhan Persalinan

Asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya harus dicatat. Jika asuhan
tidak dicatat, dapat dianggap bahwa hal tersebut tidak dilakukan. Pencatatan adalah
bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong
persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses
persalinan dan kelahiran bayi. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pencatan
selama persalinan.

1. Rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang
memiliki sarana lebih lengkap, diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan
bayi baru lahir. Sangat sulit untuk menduga kapan penyulit akan terjadi sehingga
kesiapan untuk merujuk ibu dan/atau bayinya ke fasilitas kesehatan rujukan secara
optimal dan tepat waktu (jika penyulit terjadi) menjadi syarat bagi keberhasilan upaya
penyelamatan.

Kaji ulang rencana rujukan pada ibu dan keluarganya. Dapat dilakukan selama ibu
melakukan kunjungan asuhan antenatal atau awal persalinan (jika mungkin). Jika ibu
belum membuat rencana rujukan selama kehamilannya, penting untuk dapat
mendiskusikan rencana tersebut dengan ibu dan keluarganya di awal persalinan. Jika
timbul masalah pada saat persalinan dan rencana rujukan belum dibicarakan, maka
seringkali sulit untuk melakukan semua persiapan – persiapan secara cepat. Rujukan
tepat waktu merupakan asuhan sayang ibu dalam mendukung keselamatan ibu dan bayi
baru lahir.

Pada kala II persalinan, kita tidak bisa menduga penyulit apa yang terjadi. Oleh karena
itu kita harus selalu waspada dalam memantau kondisi ibu dan janinnya. Keadaan pada
kala II persalinan yang memerlukan rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap ialah jika
pada ibu ditemukan diantaranya tanda dan gejala syok, dehidrasi, infeksi, inersia uteri.
Selain itu, rujukan dilakukan jika ditemukan gawat janin, kepala bayi tidak turun, cairan
ketuban bercampur mekonium pada presentasi kepala, tanda–tanda distosia bahu, tali
pusat menumbung, dan kehamilan kembar tak terdeteksi.
Alur Untuk Penatalaksanaan Fisiologis Persalinan Kala Dua

Tanda pasti persalinan kala dua :

 Pembukaan serviks lengkap, atau

 Kepala janin terlihat dari introitus vagina

Dorongan spontan untuk meneran?

Tidak
Ya
Ya
Tidak
Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis :

 Pecahkan selaput ketuban bila belum pecah

 Anjurkan untuk mulai meneran
 Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kandung kemih secara rutin
 Anjurkan untuk minum
 Anjurkan perubahan posisi

Bayi lahir dalam 60 menit pada multipara atau 120 menit pada primipara ?
Lakukan :

 Manajemen aktif kala tiga

 Asuhan bayi baru lahir

Rujuk segera
Dorongan spontan untuk meneran?
 Anjurkan perubahan posisi
 Lakukan stimulasi puting susu
 Minta ibu mengosongkan kanding kemihnya
 Anjurkan untuk minum
 Nilai DJJ, kontraksi dan tanda-tanda vital
 Evaluasi dalam 60 menit

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis persalinan kala dua

Tidak
 Bimbing ibu untuk meneran saat konttraksi
o Anjurkan untuk minum
o Anjurkan perubahan posisi
o Lakukan stimulasi puting susu
o Nilai DJJ setiap 5 -10 menit

Bayi lahir dalam waktu 60 menit (atau kelahiran bayi akan segera terjadi)
ya
Tidak
Lakukan :

 Manajemen aktif kala tiga

o Asuhan bayi baru lahir

Rujuk segera
ya