kurang gagal ginjal dan gagal jantung.

Pengurangan titik akhir penyakit jantung

koroner adalah signifikan tetapi tidak sedramatis itu. Alasan untuk ini tidak jelas tetapi

mungkin berhubungan dengan etiologi multifaktorial IHD.

Hiperkolesterolemia adalah faktor risiko kardiovaskular yang signifikan, dan

risiko terkait langsung dengan tingkat peningkatan kolesterol.20 Seperti halnya

hipertensi, tidak ada nilai kritis yang mendefinisikan risiko, tetapi risiko dikaitkan secara

bertahap dengan tingkat peningkatan dan keberadaan faktor risiko lain (lihat Bab 21

untuk pembahasan terperinci). Panel lipoprotein puasa harus diperoleh pada semua

pasien dengan CAD yang diketahui. Sasaran untuk kolesterol total, LDL, dan HDL serta

trigliserida dibahas dalam Bab. 21. Semua pasien harus melakukan perubahan gaya

hidup terapeutik. Pengurangan kolesterol LDL untuk pencegahan primer dan intervensi

sekunder telah terbukti mengurangi total dan kematian akibat CAD dan stroke, serta

kebutuhan untuk intervensi seperti PTCA dan CABG. Vitamin E tambahan atau

antioksidan lain mengurangi kerentanan kolesterol LDL terhadap oksidasi, tetapi data

uji klinis gagal menunjukkan manfaat apa pun dengan suplemen.

Prevalensi obesitas, didefinisikan lebih besar dari 20% di atas berat badan

ideal, berkisar antara 7,4% hingga 17% pada pria dan dari 9,6% hingga 34,7% pada

wanita di luar negeri. Bymymassindex, berat (inkilogam) dibagi dengan tinggi (dalam

meter) kuadrat, lebih besar dari sekitar 32 dikaitkan dengan peningkatan rasio kematian

dibandingkan dengan individu dengan berat badan normal, dan tujuan untuk pasien

dengan IHD adalah untuk mempertahankan atau mengurangi ke berat badan normal.
Ini dapat dicapai melalui modifikasi diet, olahraga, terapi farmakologis, atau terapi

bedah. Yang sering dikaitkan dengan obesitas adalah gaya hidup yang tidak aktif, dan

tidak aktif dapat berkontribusi pada tekanan darah yang lebih tinggi, peningkatan kadar

lipid darah, dan resistensi insulin terkait dengan intoleransi glukosa pada penderita

diabetes (sindrom resistensi insulin). Berolahraga ke tingkat sekitar 300 kkal tiga kali

seminggu berguna dalam meningkatkan pengambilan oksigen maksimal, meningkatkan

defisiensi kardioresperensi, mendorong perubahan bentukkolateral lateral,

danmemperobot potensi perubahan risiko fibrilasi ventrikel, trombosis koroner, dan

meningkatkan toleransi terhadap stres. Studi epidemiologis telah menemukan bahwa

kematian berhubungan langsung dengan detak jantung saat istirahat dan perbedaan

detak jantung yang rendah antara istirahat dan olahraga detak jantung maksimal dan

berbanding terbalik dengan olahraga detak jantung.35 Meskipun program olahraga

teratur mungkin tidak mengurangi kematian akibat CVD, peserta merasa lebih baik, dan

risiko kardiovaskular mereka secara keseluruhan dapat dikurangi.

Daya saing, usaha keras untuk mencapai prestasi, mudah terpancing permusuhan,

rasa urgensi tentang melakukan sesuatu dengan cepat dan menjadi tepat waktu, tidak

sabar, tiba-tiba dan bicara cepat dan gerakan, dan konsentrasi pada tujuan yang dipilih

sendiri sampai tidak memahami dan memperhatikan aspek-aspek lingkungan lainnya

adalah sifat-sifat itu mencirikan pola perilaku yang dikenal sebagai tipe A atau

coronaryprone kepribadian. Meskipun masalah ini agak kontroversial, ketik Seseorang

mungkin mengalami peningkatan risiko kardiovaskular, dengan rasio risiko mulai dari
yang tidak signifikan hingga tiga kali lipat dari populasi yang cocok. Mekanisme dimana

kepribadian mempengaruhi sistem kardiovaskular tidak dipahami tetapi dapat

mencerminkan aktivitas simpatik sistem dan peningkatan respons hormon stres lainnya

ketika dibandingkan dengan kepribadian non-tipe A.

Konsumsi alkohol dalam jumlah kecil hingga sedang (<40 g / hari) etanol

murni) mengurangi risiko CAD; Namun, konsumsi besar jumlah (> 50 g / hari) atau

pesta minum alkohol dikaitkan dengan peningkatan mortalitas akibat stroke, kanker,

kecelakaan kendaraan, dan sirosis. Mekanisme untuk dugaan efek perlindungan dari

alkohol tidak diketahui, tetapi efeknya mungkin terkait dengan peningkatan level HDL,

gangguan fungsi trombosit, atau hubungan antara jumlah alkohol dicerna dan tipe

kepribadian. Apapun hubungannya, itu perlu diingat bahwa minum alkohol terlibat

dalam lebih dari 40% semua kecelakaan mobil yang fatal dan konsumsi alkohol menjadi

predisposisi untuk sirosis hati, penyebab keenam sampai ketujuh yang paling umum

kematian di usia paruh baya di Amerika Serikat. Dengan mengingat hal ini, tampaknya

tidak logis untuk menyarankan konsumsi alkohol sebagai tindakan pencegahan CAD

tetapi lebih menyarankan moderasi dalam konsumsi alkohol, jika itu adalah preferensi

individu.

Diuretik tiazid telah terbukti meningkatkan kolesterol serum dan kadar trigliserida,

sedangkan β-blocker cenderung menurunkan HDL dan naikkan sedikit LDL; Namun,

hubungan langsung antara keduanya obat-obatan dan risiko kardiovaskular lemah dan

didasarkan pada agregasi hasil daripada uji klinis acak. Estrogen konjugasi kuda sendiri
atau dalam kombinasi dengan progestin menurunkan LDL dan meningkatkan HDL

berdasarkan Intervensi Postmenopausal Estrogen / Progestin (PEPI) studi.37

Sayangnya, percobaan HERS tidak menunjukkan manfaat terapi penggantian hormon

(HRT) untuk intervensi sekunder dan peningkatan risiko tromboemboli.38 Dalam

intervensi sekunder, HRT atau estrogen sendiri pada wanita setelah histerektomi

menemukan hormon tersebut risiko kesehatan terapi juga melebihi manfaatnya.39

Tidak terlawan estrogen adalah rejimen optimal untuk peningkatan HDL, tetapi tingkat

tinggi hiperplasia endometrium membatasi penggunaan untuk wanita tanpa rahim. Di

wanita dengan uterus, estrogen dengan medroxyprogesterone siklik miliki efek yang

paling menguntungkan pada HDL dan tidak ada risiko endometrium berlebih

hiperplasia. Penggunaan kontrasepsi oral pada wanita yang merokok dan berusia di

atas 35 tahun meningkatkan risiko MI, stroke, dan vena tromboemboli dengan tiga kali

lipat atau lebih tinggi. Bentuk alternatif dari kontrasepsi dan penghentian merokok harus

dipromosikan dalam hal ini pasien. Risiko bagi pengguna kontrasepsi oral yang tidak

merokok di bawah usia 35 sangat kecil. Risiko relatif kanker payudara meningkat tetapi

dengan tidak adanya faktor risiko untuk kanker payudara, risiko relatif adalah sekitar 1,3

(kenaikan 30%). Konsumsi kopi juga ada telah dikaitkan dengan CAD, dan kafein

secara sementara meningkatkan tekanan darah; Namun, risiko keseluruhan, jika ada,

tampaknya rendah. Meskipun diuretik thiazide dan β-blocker (nonselektif tanpa

simpatomimetik intrinsik aktivitas) dapat meningkatkan kolesterol dan trigliserida oleh

sekitar 10% hingga 20%, dan efek ini dapat merusak, tidak ada tujuan bukti ada dari
studi prospektif, terkontrol dengan baik hingga mendukung menghindari obat-obatan ini

saat ini. Kontroversi ini adalah yang paling banyak berkaitan dalam pengobatan

hipertensi ringan. antagonis atau nitrat long-acting dalam kombinasi dengan β-blocker

ketika pengobatan awal dengan β-blocker tidak berhasil, dan antagonis kalsium atau

nitrat long-acting sebagai pengganti β-blocker jika pengobatan awal dengan β-blocker

mengarah ke sisi yang tidak dapat diterima efek.

Setelah menilai dan memanipulasi faktor risiko yang dapat diubah, seperti

dibahas sebelumnya, intervensi selanjutnya yang bisa dilakukan adalah lembaga

program olahraga teratur. Pelatihan dimungkinkan pada banyak pasien dengan angina,

dan manfaat yang diamati termasuk menurun detak jantung dan tekanan darah sistolik

dan peningkatan ejeksi fraksi dan durasi latihan. Meskipun mekanisme efek ini telah

diperdebatkan, meningkatkan kardiovaskular dan otot secara keseluruhan kondisi

mungkin yang paling penting. Peningkatan produksi nitrat oksida dan vasomotion

koroner dapat menjelaskan sebagian manfaatnya efek latihan. Intensitas latihan

mempengaruhi pelatihan, dan program yang lebih kuat memberikan hasil keseluruhan

yang lebih baik.14,40 Jelas, program latihan harus dilakukan dengan hati-hati dan

dengan cara bertingkat dengan pengawasan yang memadai.

5. Terapi profilaksis kronis untuk pasien dengan lebih dari satu episode angina per hari

juga dapat dilembagakan dengan β-adrenergik agen penghambat, dan dalam banyak

kasus, β-blocker mungkin lebih disukai karena dosis yang lebih jarang dan sifat lainnya

yang melekat di β-blokade (mis., efek kardioprotektif potensial, antiaritmiaefek,

kurangnya toleransi, dan efek antihipertensi), serta efek antianginalinya dan efek

perlindungan yang didokumentasikan pada post-Pasien MI.1 Pasien yang terus

merokok telah mengurangi antianginal kemanjuran β-blocker. Ini mungkin karena

peningkatan hati metabolisme obat yang dihilangkan melalui rute ini atau terkait untuk

efek merokok pada MVO2 dan oksigenasi.

Satu karakteristik yang relevan adalah durasi efek di DP. β-Blocker dengan

waktu paruh lebih lama (mis., nadolol) lebih banyak cenderung mempengaruhi DP

untuk jangka waktu yang lebih lama dan membutuhkan lebih sedikit dosis per hari.

Pilihan β-blocker untuk angina bertumpu pada pemilihan dosis yang tepat untuk

mencapai tujuan yang diuraikan untuk detak jantung dan DP dan memilih agen yang

ditoleransi dengan baik oleh individu pasien dan biaya yang dapat diterima.

Penggunaan selektif dapat menggabungkan tambahan properti, tetapi ini adalah

pertimbangan sekunder dalam obat secara keseluruhan pemilihan produk. Pasien yang

paling mungkin merespons dengan baik terhadap β-blokade adalah mereka yang

memiliki detak jantung istirahat tinggi dan mereka yang memiliki relatif ambang batas

tetap. Dengan kata lain, gejalanya muncul pada tingkat latihan atau beban kerja yang

sama secara konsisten. Gejala yang muncul dengan beban kerja variabel menunjukkan

fluktuasi dalam pasokan oksigen miokard, mungkin karena vasomotion arteri koroner,

dan pasien-pasien ini lebih cenderung merespons saluran kalsium antagonis.

6. Terapi nitrat harus menjadi langkah pertama dalam mengelola serangan akut untuk

pasien dengan angina stabil kronis jika serangannya jarang (mis., beberapa kali per
bulan) atau untuk profilaksis gejala ketika melakukan kegiatan yang diketahui memicu

serangan. Secara umum, jika angina terjadi tidak lebih sering dari sekali setiap

beberapa hari, maka sublingual tablet nitrogliserin atau produk semprot atau bukal

mungkin cukup untuk memungkinkan pasien mempertahankan gaya hidup yang

memadai. Untuk episode “Usaha pertama” angina terjadi dengan cara yang dapat

diprediksi, nitrogliserin dapat digunakan secara profilaksis dengan pasien mengambil

0,3 ke 0,4 mg sublingual sekitar 5 menit sebelum waktu yang diantisipasi aktivitas.

Semprotan nitrogliserin mungkin bermanfaat saat saliva tidak cukup diproduksi dengan

cepat melarutkan nitrogliserin sublingual atau jika pasien kesulitan membuka wadah.

Sebagian besar pasien mendapat respons yang berlangsung sekitar 30 menit atau

lebih, tetapi ini dapat terjadi antarindividu variabilitas.

Ketika angina terjadi lebih sering dari sekali sehari, kronis rejimen profilaksis

menggunakan β-blocker sebagai terapi garis pertama harus dipertimbangkan (lihat

Gambar 15-4 untuk algoritma angina stabil). Terapi profilaksis kronis dengan bentuk

nitrogliserin yang bekerja lama (oral atau transdermal), isosorbide dinitrate, 5-

mononitrate, dan pentaerythritol trinitrate mungkin efektif; Namun, pengembangan

toleransi adalah langkah utama yang membatasi efektivitas mereka yang berkelanjutan.

Karena nitrat yang bekerja lama tidak seefektif β-blocker dan lakukan tidak memiliki

efek menguntungkan, monoterapi dengan nitrat seharusnya tidak terapi lini pertama

kecuali β-blocker dan calcium channel blockers kontraindikasi atau tidak ditoleransi.
 Seperti dijelaskan sebelumnya, memberikan interval bebas nitrat 8 jam per hari

atau lebih tampaknya merupakan pendekatan yang paling menjanjikan untuk

mempertahankan kemanjuran terapi nitrat kronis. Pemberian oral nitrat rentan terhadap

efek first-pass saturable; karena itu, dosis yang lebih besar dapat menghasilkan efek

hemodinamik dan dosis yang terukur titrasi harus didasarkan pada perubahan-

perubahan ini dalam DP. Ada beberapa studi terkontrol yang membandingkan khasiat

nitrat oral atau sublingual, dan pilihan di antara produk-produk ini harus didasarkan

pada keakraban dengan persiapan, biaya, dan penerimaan pasien.

7. Antagonis saluran kalsium memiliki potensi keuntungan meningkatkan aliran darah

koroner melalui vasodilatasi arteri koroner, serta mengurangi MVO2, dan mereka dapat

digunakan sebagai gantinya β-blocker untuk terapi profilaksis kronis. Namun, stabil

dalam kronis angina, uji komparatif blocker saluran kalsium long-acting dengan β-

blocker tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam respon.41,42 Mereka

sama efektifnya dengan β-blocker dan paling berguna pada pasien yang memiliki

ambang variabel untuk angina aktivitas. Antagonis kalsium dapat memberikan

oksigenasi otot rangka yang lebih baik, menghasilkan mengurangi kelelahan dan

toleransi olahraga yang lebih baik. Selain itu, jika kontraindikasi ada terapi β-blocker,

bisa jadi antagonis kalsium digunakan dengan aman pada banyak pasien. Pemblokir

saluran kalsium yang tersedia tampaknya memiliki kemanjuran serupa dalam

pengelolaan stabil kronis angina.

 Perbedaan dalam elektrofisiologi mereka, perifer dan pusat efek hemodinamik,

dan profil efek buruk berguna dalam memilih agen yang sesuai. Pasien dengan

kelainan konduksi dan disfungsi LV sedang hingga berat (fraksi ejeksi <35%)

seharusnya tidak diobati dengan verapamil, sedangkan amlodipine dapat digunakan

dengan aman pada banyak pasien ini. Diltiazem memiliki efek signifikan pada

atrioventrikular simpul dan dapat menghasilkan blok jantung pada pasien yang sudah

ada sebelumnya penyakit konduksi atau ketika obat lain, seperti digoxin atau β-blocker,

dengan efek pada konduksi digunakan secara bersamaan. Nifedipine dapat

menyebabkan peningkatan denyut jantung yang berlebihan, terutama jika pasien tidak

menerima β-blocker, dan ini dapat mengimbangi efek yang menguntungkan ada di

MVO2. Hiperplasia gingiva juga telah dilaporkan dengan nifedipine, dan beberapa

otoritas gigi mengatakan bahwa ini dapat dilihat pada sebanyak 20% pasien yang

menggunakan nifedipine. Bepridil memperpanjang Interval QT pada pasien dengan

kondisi tertentu (mis., Hipokalemia, usia lanjut, dan perpanjangan QT-interval yang

sudah ada sebelumnya), dan karena efek proarrhythmic potensial ini, hanya ditunjukkan

dalam pasien yang tidak cukup terkontrol dengan antianginal lainnya terapi.

Studi kasus-kontrol dengan blocker kalsium menunjukkan peningkatan risiko

MI dan kanker.43,44 Hubungannya dengan kanker tampaknya lemah menjadi tidak

ada, sedangkan risiko untuk MI mungkin nyata dan terkait dengan jenis obat yang

digunakan dan hubungannya dengan MI baru-baru ini. Penghambat kalsium yang

bekerja lebih pendek dapat mengaktifkan saraf simpatis sistem dan pada pasien
dengan MI baru-baru ini atau CAD signifikan dapat menginduksi iskemia. Efek ini belum

ditunjukkan untuk produk yang bekerja lebih lama. Efek hemodinamik dari antagonis

kalsium saling melengkapi β-blokade, dan akibatnya, terapi kombinasi adalah rasional,

tetapi data uji klinis tidak mendukung gagasan terapi kombinasi selalu lebih efektif.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
Revaskulasi
Keputusan untuk memilih intervensi koroner perkutan (PCI) atau CABG untuk

revaskularisasi didasarkan pada tingkat CAD (angka pembuluh dan lokasi / jumlah

stenosis) dan fungsi ventrikel. Uji coba acak terbesar PCI versus CABG adalah Bypass

Uji Angioplasty Revascularization (BARI) dilakukan pada tahun 1829 pasien dengan

penyakit dua atau tiga kapal; 64% dari pasien ini memiliki diagnosis masuk angina tidak

stabil (UA), dan 19% adalah diabetes.46 Kelangsungan hidup tujuh tahun untuk total

populasi adalah 84,4% untuk CABG dan 80,9% untuk PTCA (p = 0,043). Penderita

diabetes mellitus yang menjalani CABG memiliki peningkatan kelangsungan hidup

dibandingkan dengan penderita nondiabetik (76,4% CABG dan 55,7% PTCA; p =

0,0011). Antara sisa 1.476 pasien tanpa diabetes yang diobati, bertahan hidup hampir

identik dengan pengobatan yang ditugaskan (86,4% CABG, 86,8% PTCA; p = .72).

Grup PTCA memiliki jumlah yang jauh lebih tinggi tingkat revaskularisasi dibandingkan

kelompok CABG (59,7% berbanding 13,1%; p <0,001); Namun, perubahan antara

tingkat 5- dan 7 tahun adalah sama untuk kedua kelompok. Penderita diabetes yang
membutuhkan insulin tampaknya pada risiko tertinggi, dan CABG adalah prosedur

revaskularisasi dari pilihan untuk populasi ini.47 Dalam penelitian observasional besar

oleh Hannan dan kolega, pasien dengan koroner desendens anterior kiri proksimal lesi

arteri (LAD) dan penyakit multivessel memiliki ketahanan hidup yang lebih tinggi tingkat

dengan CABG dibandingkan dengan PTCA.48 Pasien berisiko tinggi yang harus

dipertimbangkan untuk CABG melalui PCI adalah mereka yang mengalami disfungsi

LVsistolik, pasien dengan diabetes, dan mereka dengan penyakit dua kapal dengan

keterlibatan LAD proksimal yang parah atau tiga pembuluh darah berat atau utama kiri

penyakit arteri16 (Tabel 15-7). MENGAGUMKAN (Angina Dengan Sangat Serious

Operative Mortality) adalah percobaan besar, acak yang membandingkan

PTCAwithCABG, dan hasilnya harus lebih lanjut menentukan metode mana

revaskularisasi adalah yang terbaik untuk pasien dengan iskemia refrakter dan risiko

tinggi hasil yang merugikan.

PCI telah berhasil digunakan dalam pengelolaan UA.50−52 PTCA melibatkan

penyisipan kawat pemandu dan balon tiup ke dalam arteri koroner yang terkena dan

memperbesar lumen arteri dengan meregangkan dinding kapal. Ini sering

menyebabkan plak ateroma fraktur dengan meregangkan komponen inelastik dan

menggunduli endotelium, mengakibatkan hilangnya oksida nitrat dan vasodilator lainnya

dan paparanisi plak ke kompartemen vaskular. Karena itu, segera mundur pembuluh

darah, adhesi dan agregasi platelet, mural pembentukan trombus, dan proliferasi dan

sintesis otot polos matriks ekstraseluler dapat menimbulkan oklusi akut dan awal atau
late restenosis.53,54 Adanya spasme arteri koroner dan intraluminal trombus, kejadian

umum di UA, meningkatkan bahaya dari komplikasi ini. Munculnya terapi kombinasi

dengan aspirin, unfractionated heparin (UFH) atau heparin dengan berat molekul

rendah (LMWH), dan antagonis reseptor glikoprotein (GP) IIb / IIIa dan stent arteri

koroner telah mengurangi terjadinya reoklusi awal dan keterlambatan restenosis secara

dramatis.16,50 Pasien paling cocok untuk PTCA adalah mereka yang baru-baru ini

mengalami pemburukan angina tanpa riwayat gejala yang panjang. Karakteristik

angiografis terkait dengan temuan klinis ini yang memungkinkan probabilitas

keberhasilan terbesar untuk PTCA adalah lesi yang parah, diskrit, proksimal ditemukan

dalam jumlah besar pembuluh epicardial yang menggantikan miokardium yang sedang

atau besar dan memiliki risiko tinggi. Pasien dengan cangkok vena saphenous fokus

lesi yang merupakan kandidat yang buruk untuk operasi ulang memiliki rekomendasi

kelas Iia untuk PCI. Indikasi kelas IIb termasuk pasien dengan satu atau lebih lesi yang

akan dilebarkan dalam pembuluh subtitle kurang dari satu area miokardium yang layak

dan pasien dengan multivessel penyakit dan lesi LAD proksimal, diabetes, atau LV

abnormal fungsi.

Calon PTCA juga harus cocok untuk CABG karena sebagian kecil prosedur

menghasilkan CABG darurat. Keberhasilan PCI dapat didefinisikan sebagai

keberhasilan angiografi (aliran TIMI 3 dan stenosis residual kurang dari 20%),

keberhasilan prosedural (kurang komplikasi klinis di rumah sakit), dan keberhasilan

klinis (anatomi dan kesuksesan prosedural dengan menghilangkan rasa sakit iskemik

untuk setidaknya 6 bulan). Dalam uji coba strategi invasif versus konservatif (medis

manajemen) menggunakan PCI, kematian, atau MI lebih jarang dalam beberapa

percobaan tetapi tidak semua.51,55-557 Banyak penelitian mendukung penggunaan

reseptor IIb / IIIa antagonis selain aspirin dan UFH atau LMWH, dan sebagai dijelaskan

sebelumnya, abciximab lebih unggul dari tirofiban di satu-satunya studi banding

tersedia.16,50 Tingkat keberhasilan awal untuk PTCA di Indonesia UA adalah sekitar

80% hingga 90%, tetapi pasien ini berisik

lebih banyak komplikasi daripada mereka yang memiliki angina stabil karena

patofisiologi yang mendasarinya. Jika terjadi nyeri dada yang berkepanjangan dan

perubahan EKG iskemik tidak dapat disembuhkan dengan terapi nitrat atau antagonis

saluran kalsium, bisa saja mengasumsikan oklusi total pembuluh koroner, dan langkah-

langkah harus diambil untuk memulihkan aliran darah dengan PCI atau CABG.
Rekomendasi untuk Intervensi Koroner Primer
Berdasarkan Klasifikasi Angina
Kelas 1

Angina kelas I

- Pasien yang tidak dirawat diabetes dengan asimptomatik iskemia atau angina ringan

dengan satu atau lebih lesi yang signifikan di satu atau dua arteri koroner cocok untuk

PCI dengan tinggi kemungkinan sukses dan rendah risiko morbiditas dan mortalitas.

- Pembuluh yang harus dilatasi harus subtend area yang layak miokardium

Kelas II a

- Klinis dan anatomi yang sama persyaratan untuk kelas I, kecuali area miokard yang

berisiko adalah ukuran sedang atau pasien miliki diabetes yang diobati

- Pasien dengan vena saphenous fokus lesi graft atau stenosis multipel yang

merupakan kandidat miskin operasi reoperatif

Kelas II b

- Penderita asimptomatik iskemia atau angina ringan dengan tiga atau lebih arteri

koroner cocok untuk PCI dengan tinggi kemungkinan sukses dan rendah risiko

morbiditas

- Pembuluh yang harus dilatasi harus subtend setidaknya area moderat miokardium

yang layak Dalam penilaian dokter, di sana harus menjadi bukti iskemia miokard seperti

Tes latihan EKG, stres pencitraan nuklir, stres ekokardiografi, rawat jalan Pemantauan

EKG, atau fisiologis intrakoroner pengukuran

- Pasien memiliki satu atau lebih lesi dilebarkan dengan mengurangi kemungkinan

sukses atau kapal subtend kurang dari area sedang yang layak miokardium

- Pasien dengan dua atau tiga kapal penyakit, dengan signifikan CAD LAD proksimal

dan dirawat diabetes atau LV yang abnormal fungsi

Kelas III

- Penderita asimptomatik iskemia atau angina ringan yang terjadi tidak memenuhi

kriteria yang tercantum di bawah kelas I atau II dan yang punya

a. Hanya area kecil yang layak miokardium berisiko

b. Tidak ada bukti objektif iskemia

c. Lesi yang ada rendah kemungkinan pelebaran berhasil

d. Gejala ringan yang tidak mungkin karena miokard iskemia

e. Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko morbiditas atau kematian

f. Penyakit utama kiri

g. Penyakit tidak signifikan

- Pasien tidak memiliki bukti atau cedera miokard atau iskemia pada pengujian obyektif

dan belum menjalani uji coba terapi medis atau punya Sebuah.

a. Hanya sebagian kecil miokardium berisiko

b. Semua lesi atau lesi penyebab dilebarkan dengan morfologi dengan kemungkinan

keberhasilan yang rendah

c. Risiko tinggi terkait prosedur morbiditas atau mortalitas Kapal yang akan dilebarkan

harus subtend yang sedang atau besar area miokardium yang layak dan memiliki risiko
tinggi Pasien dengan dua atau tiga kapal penyakit, dengan signifikan CAD LAD

proksimal dan dirawat diabetes atau LV yang abnormal fungsi Pasien dengan koroner

yang tidak signifikan stenosis (mis., <diameter 50%).

- Pasien dengan CAD utama kiri yang adalah kandidat untuk CABG

Kelas II-IV Angina, UA / NSTEMI

- Pasien dengan satu atau lebih lesi yang signifikan dalam satu atau lebih banyak arteri

koroner cocok untuk PCI dengan kemungkinan tinggi sukses dan risiko rendah

morbiditas dan mortalitas

- Kapal yang akan dilebarkan harus subtend yang sedang atau besar area miokardium

yang layak dan memiliki risiko tinggi

GRAFT BYPASS ARTERI KORONER
Setelah pengenalan penggantian graft vena saphenous untuk arteri koroner

yang tersumbat parah oleh Favorolo dan Garrett di 1967, grafting bypass arteri koroner

(CABG) menjadi diterima dan pendekatan yang biasa digunakan untuk pengelolaan

IHD. Itu tujuan dalam melakukan CABG ada dua: (1) untuk mengurangi angka dari

serangan angina simptomatik yang tidak dikontrol dengan manajemen medis atau PCI

dan tingkatkan gaya hidup pasien dan (2) untuk mengurangi mortalitas terkait dengan

CAD. Pembedahan efektif dalam memberikan penghilang rasa sakit pada sejumlah

besar pasien, dengan sekitar 70% hingga 95% sedang bebas rasa sakit pada 1 tahun

dan 46% hingga 55% menjadi bebas rasa sakit pada 5 tahun. Ini dibandingkan dengan

manajemen medis, yang hanya sekitar 30% bebas dari gejala pada 5 tahun. Kematian

pada 10 tahun dari studi terbesar yang diterbitkan adalah 26,4% dengan CABG dan

30,5% dengan medis manajemen (p = 0,03), tetapi ada perbedaan yang signifikan

berdasarkan pada analisis subkelompok (mis., meninggalkan penyakit arteri koroner

utama versus satu pembuluh tanpa lesi LAD proksimal) .58 Tujuan kedua terpenuhi

pada pasien tertentu, dan ini telah diatasi dalam tiga besar, uji coba operasi bypass

yang terkontrol dengan baik. Tiga studi ini, para veteran Studi Administrasi (VA), Bedah

Koperasi Eropa Studi (ECSS), dan Studi Bedah Arteri Koroner (CASS), adalah tidak

dapat dibandingkan secara langsung karena kriteria inklusi dan eksklusi untuk masuk

ke setiap studi berbeda dan pasien diikuti untuk periode waktu yang berbeda. Mereka

juga telah dikritik karena tidak menjadi wakil dari populasi yang mungkin menjadi
kandidat untuk operasi, kekurangan wanita atau pasien paruh baya dan lanjut usia, dan

untuk crossover pasien yang dikelola secara medis ke kelompok bedah. SEBUAH

perubahan besar dalam praktik medis yang mempengaruhi interpretasi studi yang lebih

tua ini adalah prosedur umum penempatan stent di RS waktu angioplasti.59 Ada sekitar

20 jenis stent yang tersedia, dan penggunaannya dikaitkan dengan diameter luminal

yang lebih besar setelahnya angioplasti, lebih sedikit reoklusi akut, dan lebih sedikit

restenosis setelah stent penempatan. Akibatnya, validitas generalisasi hasil dari Studi-

studi ini untuk latihan rutin telah dipertanyakan, tetapi studi-studi ini berguna untuk

memberikan dasar bagi keputusan mengenai operasi.

Rekomendasi kelas I saat ini untuk CABG dalam tanpa gejala atau pasien

angina ringan termasuk signifikan (> 50%) koroner utama kiri stenosis arteri, ekivalen

utama kiri (stenosis proksimal ≥70%) LAD dan arteri sirkumfleksa kiri proksimal), dan

penyakit tiga pembuluh darah, terutama pada pasien dengan fraksi ejeksi LV kurang

dari 0,50,58 Rekomendasi Kelas IIa untuk CABG adalah stenosis LAD proksimal

dengan penyakit satu atau dua kapal dan penyakit kelas IIb satu atau dua kapal tidak

melibatkan LAD proksimal. Pada angina stabil, rekomendasi kelas I sama seperti untuk

angina ringan dengan yang berikut ini tambahan: penyakit satu atau dua pembuluh

tanpa proksimal yang signifikan Stenosis LAD tetapi dengan luas miokardium dan

kriteria berisiko tinggi dalam pengujian noninvasif dan menonaktifkan angina terapi

medis maksimal ketika operasi dapat dilakukan dengan dapat diterima risiko.

Rekomendasi Kelas IIb pada angina stabil termasuk proksimal Stenosis LAD dengan
penyakit satu pembuluh dan satu atau dua pembuluh penyakit tanpa stenosis LAD

proksimal yang signifikan tetapi dengan sedang area miokardium yang layak dan

iskemia pada tes noninvasif. Indikasi untuk CABG di UA / NSTEMI telah dijelaskan

sebelumnya. Dalam STEMI, CABG diindikasikan untuk iskemia / infark yang sedang

berlangsung tidak responsif terhadap terapi medis maksimal (kelas IIb).

Pada pasien dengan fungsi LV yang buruk, CABG digunakan untuk indikasi

yang sama seperti pada angina ringan untuk rekomendasi kelas I. Kelas Iia termasuk

fungsi LV yang buruk dengan signifikan, non-kontrak, miokardium revascularizable

tanpa salah satu dari yang disebutkan di atas pola anatomi (mis., penyakit arteri

koroner utama kiri). CABG berguna pada pasien dengan aritmia ventrikel yang

mengancam jiwa adanya penyakit arteri koroner kiri utama dan tiga pembuluh darah

penyakit (kelas I), pada penyebab penyakit pembuluh satu atau dua pembuluh darah

yang tidak bisa diatasi aritmia ventrikel yang mengancam jiwa, dan pada penyakit LAD

proksimal dengan penyakit satu atau dua kapal (kelas IIa).

CABG juga dapat digunakan untuk pasien yang gagal PTCA jika ada iskemia

yang sedang berlangsung atau oklusi terancam signifikan miokardium berisiko dan

pada pasien dengan kompromi hemodinamik (kelas I). Rekomendasi Kelas IIa untuk

gagal PTCA termasuk asing tubuh dalam posisi anatomi penting dan kompromi

hemodinamik pada pasien dengan gangguan sistem koagulasi dan tanpa sternotomi

sebelumnya. CABG dapat diulang pada pasien dengan yang sebelumnya CABG jika

menonaktifkan angina ada meskipun noninvasif maksimal terapi (kelas I) dan jika area
besar miokardium terancam dan disubstitusi oleh pembuluh distal bypassable (kelas

IIa).

Kebutuhan akan nitrat dan β-blocker jelas berkurang operasi, dengan hanya

30% pasien CABG yang membutuhkan pengobatan kronis, berbeda dengan 70% dari

rekan medis mereka yang menerima obat-obatan anginal. Status pekerjaan setelah

operasi telah ditunjukkan di CASS lebih bergantung pada status pretreatment daripada

pada efek yang disebabkan oleh kelompok pengobatan, dan sekitar 70% pasien

dipekerjakan sebelum dan sesudah operasi. Analisis tindak lanjut baru-baru ini Studi

menunjukkan bahwa pasien yang menderita diabetes atau vaskular perifer penyakit,

yang Afrika-Amerika, atau yang terus merokok berada di risiko tinggi untuk kejadian

CAD, dan penderita diabetes khususnya lebih mungkin untuk memiliki hasil yang lebih

baik dengan CABG daripada dengan PTCA.46,60,61 keseluruhan manfaat yang dicatat

setelah CABG serupa pada pria dan wanita, dan pasien usia lanjut tampaknya memiliki

hasil yang mirip dengan pasien yang lebih muda.

Mortalitas operatif dilaporkan berkisar antara 1% hingga 3% terkait dengan

jumlah pembuluh darah yang terlibat dan ventrikel pra operasi fungsi. Pasien dalam

CASS dengan penyakit satu, dua, atau tiga kapal memiliki mortalitas operatif sebesar

1,4%, 2,1%, dan 2,8%, masing-masing. Hubungan dengan fraksi ejeksi LV mengikuti

tren yang sama, dengan pasien dengan fraksi ejeksi lebih besar dari 50%, 20% hingga

40%, dan kurang dari 20% memiliki angka kematian operasi 1,9%, 4,4%, dan 6,7%

masing-masing. Rata-rata infark perioperatif tergantung 5% pada sensitivitas metode

untuk penilaian, dan kejadian dari infark mengurangi kelangsungan hidup jangka

panjang. Disfungsi neurologis relatif umum pasca operasi pada pasien CABG (∼6%),

tetapi banyak dari defisit tidak signifikan secara klinis dan diselesaikan dengan waktu.

Kerusakan otak fatal terjadi pada 0,3% hingga 0,7%, stroke pada sekitar 5%, dan defek

oftalmologis pada 25%, tetapi hanya 3% yang secara klinis tampak jelas cacat bidang.

Lesi saraf perifer (12%) dan pleksopati brakialis (7%) juga dilaporkan terjadi. Komplikasi

lain termasuk konstriksi perikarditis (0,2%), selulitis di lokasi cangkok pembuluh darah,

dan infeksi mediastinum (1% hingga 4%).

Patensi cangkokan memengaruhi keberhasilan pengendalian gejala dan

kelangsungan hidup, dan mekanisme oklusi cangkok dini mungkin berbeda dari yang

terkait dengan keterlambatan penutupan. Oklusi dini terkait untuk adhesi dan agregasi

trombosit, sedangkan oklusi akhir mungkin terkait dengan proliferasi endotel dan

perkembangan aterosklerosis. Patensi cangkok pada awal setelah CABG dilaporkan

berkisar dari 88% menjadi 97% dalam setidaknya satu cangkokan dan 58% hingga 81%

di semua cangkokan di 1 tahun. Patensi jangka panjang berdasarkan CASS Montreal

Heart Institute pengalaman menunjukkan bahwa 60% hingga 67% dari semua cangkok

tetap paten pada 5 hingga 11 tahun. Terapi antiplatelet telah terbukti membaik tingkat

patensi awal dan akhir dan mungkin harus digunakan dalam semua pasien yang tidak

memiliki kontraindikasi. Aspirin dengan atau tanpa agen antipltelet lainnya

(dipyridamole) mengurangi perkembangan akhir oklusi graft vena. Penutupan graft yang

terlambat terkait dengan peningkatan kadar lipid dan perkembangan aterosklerosis

pada pembuluh yang dicangkok serta sirkulasi asli. Ketinggian kepadatan sangat

rendah lipoprotein (VLDL), LDL, dan LDL apolipoprotein B berkorelasi dengan

perkembangan penyakit dan penutupan graft. Penurunan lipid yang agresif dapat

menstabilkan perkembangan CAD dan dapat menyebabkan regresi pada segmen arteri

koroner yang dipilih dalam pasien yang mengikuti CABG. Penghentian merokok adalah

pra operasi dan pasca operasi yang penting obyektif, serta dalam pengelolaan faktor

risiko koroner lainnya (mis., hipertensi), dan lembaga latihan harian yang diawasi

Program direkomendasikan. Cangkok arteri mamaria interna harus digunakan untuk

revaskularisasi sistem LAD bila memungkinkan karena kelangsungan hidup cangkok

yang lebih baik dan hasil klinis.

Penyakit jantung valvular dapat hidup berdampingan dengan CAD, meskipun

demikian relatif jarang dengan penyakit katup rematik, biasanya mitral katup, dan lebih

sering dengan stenosis aorta dan regurgitasi. Angina dapat terjadi pada 35% hingga

65% pasien dengan stenosis aorta atau regurgitasi dan, jika parah, mungkin menjadi

penyebab angina jika tidak ada dari CAD. Pasien yang sedang dievaluasi kemungkinan

CABG juga harus mengevaluasi penyakit katup untuk menentukan apakah perlu

penggantian katup untuk dilakukan bersamaan dengan bypass grafting.

KORONER TRANSLUMINAL PERCUTAN ANGIOPLASTY

Sejak diperkenalkan ke dalam kardiologi klinis PTCA63, 64 oleh Gruentzig

pada tahun 1977, prosedur ini telah mendapatkan penerimaan yang cepat sebagai cara

yang aman dan efektif untuk mengelola CAD. Diperkirakan itu lebih dari 750.000

prosedur PCI dilakukan setiap tahun di negara ini, dan 525.000 di antaranya adalah

PTCA. Mekanisme yang diusulkan untuk mengurangi stenosis dengan PTCA termasuk

(1) kompresi dan redistribusi dari plak aterosklerotik, (2) embolisasi isi plak, (3)

pembentukan aneurisma, dan (4) gangguan plak dan arteri dinding dengan distorsi dan

merobek intima dan media, yang mengarah untuk denudasi endotelium, adhesi platelet

dan agregasi, pembentukan trombus, dan proliferasi otot polos. Dari mekanisme ini,

yang terakhir dirasakan sebagai yang paling penting, tetapi yang lainnya dapat

berkontribusi pada pembukaan lesi dalam beberapa situasi.

9. Indikasi untuk PTCA telah disediakan oleh ACC / AHA dan sekarang span penyakit

tunggal atau multivessel serta

10. pasien tanpa gejala dan simtomatik50 (lihat Tabel 15–7). PTCA umumnya tidak

berguna jika hanya ada area kecil myocardium yang hidup risiko, ketika iskemia tidak

dapat ditunjukkan, dengan batas (<50%) stenosis atau dengan lesi yang sulit dilatasi,

atau pada pasien yang beresiko tinggi untuk morbiditas atau mortalitas atau keduanya

(mis., kiri utama atau penyakit yang setara atau penyakit tiga pembuluh darah)

.PTCAalone atau bersamaan atau secara berurutan dengan trombolisis untuk MI akut
dibahas dalam Chap, bujang, anak. 16. Penempatan stent mengiringi balon angioplasty

di sekitar 80% kasus di Amerika Serikat.

Penilaian hasil dengan PCI dapat didasarkan pada beberapa angiografi, hasil

prosedural, dan klinis, seperti yang dibahas sebelumnya. Keberhasilan PCI tergantung

pada pengalaman operator (mis., volume tinggi, hasil lebih baik), pada faktor-faktor

rumit untuk pasien (termasuk jumlah pembuluh darah yang akan dilatasi), dan

seterusnya kemajuan teknis dalam peralatan yang digunakan (mis., dapat dikendalikan

dan profil rendah) kateter). Tingkat keberhasilan akut untuk pembukaan tanpa

komplikasi lesi stenotik berkisar dari 96% hingga 99% dengan kombinasi pendekatan

balon-perangkat-farmakologis di tangan yang berpengalaman, dan angina berkurang

atau dihilangkan pada sekitar 80% kasus. Kesuksesan Tingkat lesi yang benar-benar

tersumbat agak kurang (∼65%). Kematian pada 1 tahun adalah 1% dan 2,5% untuk

penyakit pembuluh tunggal dan multiple Keterlibatan, masing-masing, mencerminkan

prognosis yang baik terkait dengan gelar CAD ini. Pada 10 tahun, kelangsungan hidup

adalah 95% dan 81% untuk penyakit pembuluh tunggal dan multipel, masing-masing.50

Sebagian besar pasien tetap bebas acara (tidak ada kematian, MI, atau CABG) untuk

waktu yang lama.

Status gejala, yang diukur dengan klasifikasi NYHA, membaik pada banyak

pasien. Restenosis tercatat pada 32% hingga 40% pasien setelah balon angioplasti

pada 6 bulan, dan setengah dari pasien ini akan memiliki gejala yang terkait dengan

restenosis.50 Beberapa terlambat Peristiwa restenosis terjadi, tetapi sebagian besar

restenosis terjadi dalam yang pertama 6 bulan. Faktor anatomi yang memprediksi

restenosis termasuk lesi lebih besar dari 20 mm, tortuositas berlebihan pada proksimal

segmen, segmen yang sangat tersudut (> 90 derajat), oklusi total lebih dari 3 bulan dan

/ atau menjembatani agunan, ketidakmampuan untuk melindungi cabang samping

utama, dan cangkokan pembuluh darah yang mengalami degenerasi lesi yang rapuh.

Faktor klinis yang memprediksi hasil yang lebih buruk termasuk diabetes, usia lanjut,

jenis kelamin wanita, UA, gagal jantung, dan multivessel penyakit. Sistem penilaian

empat variabel yang memprediksi kardiovaskular kolaps untuk PTCA yang gagal

mencakup persentase miokardium berisiko (mis.,> miokardium berisiko 50% dan fraksi

ejeksi LV <25%), stenosis diameter preangioplasty persen, multivessel CAD, dan

penyakit difus di segmen dilatasi atau miokard yang tinggi skor berbahaya.50 Ketebalan

penyangga stent memengaruhi restenosis well, dan struts yang lebih tebal dikaitkan

dengan angiografi dan klinis restenosis.

Tingkat komplikasi keseluruhan berkisar dari 2% hingga 21% tergantung pada

tipe lesi.52 Oklusi koroner, diseksi, atau kejang terjadi pada 4% hingga 8% pasien,

sedangkan MI gelombang-Q terjadi pada 1,6% hingga 4,8% .50 Angina yang

berkepanjangan dan takikardia ventrikel atau fibrilasi terjadi pada 6,9% dan 2,3%,

masing-masing. Rentang mortalitas di rumah sakit dari 0,7% hingga 2,5% secara

keseluruhan, dan kejadian berisiko tinggi untuk kematian termasuk aritmia ventrikel dan

infark miokard. Frekuensi CABG yang mendesak karena komplikasi berkisar dari 0,4%

hingga 5,8%.
 Terapi antiplatelet dengan aspirin 81 hingga 325 mg / hari diberikan setidaknya

Dianjurkan 2 jam sebelum angioplasti. Jika pasien sensitif terhadap aspirin, clopidogrel

dan tiklopidin adalah alternatif yang dapat diterima. Sebagian besar pusat sekarang

menggunakan clopidogrel karena efek samping. Dalam pengaturan pilihan, clopidogrel

harus dimulai setidaknya 72 jam kemajuan prosedur untuk memungkinkan efek

antiplatelet maksimal. Atau, dosis loading clopidogrel (300 hingga 600 mg) mungkin

diberikan untuk mencapai efek antiplatelet yang lebih cepat.66 Kombinasi aspirin dan

clopidogrel saat ini direkomendasikan untuk pasien yang menjalani angioplasty dan

stenting, dan kombinasi ini lebih aman dan lebih baik daripada terapi antiplatelet

ditambah antikoagulasi seperti warfarin obat. Tindak lanjut hingga 4 tahun dari

Intracoronary Stenting dan uji coba Antitrombotik Regimen (ISAR) menunjukkan bahwa

manfaat terapi antiplatelet gabungan terbukti setelah 30 hari dipertahankan setelahnya

4 tahun. Aspirin adalah inhibitor agregasi platelet yang tidak lengkap, dan terapi

kombinasi dengan aspirin dan antagonis reseptor GP IIb / IIIa untuk PCI telah

menunjukkan pengurangan risiko relatif sebesar 37,5% untuk kematian dan MI nonfatal

pada 30 hari, lebih menyukai antagonis reseptor GP IIb / IIIa lebih dari plasebo (tingkat

absolut 5,5% berbanding 8,9% berdasarkan Uji coba PCI EPIC, IMPACT-II, EPILOG,

CAPTURE, RESTORE, dan EPISTENT) .50 Pasien berisiko tinggi dan mereka yang

memiliki stent paling mungkin mendapat manfaat dari penggunaan antagonis reseptor

GP IIb / IIIa. Pasien yang mengalami peningkatan biomarker jantung juga lebih banyak
kemungkinan menerima manfaat dari antagonis reseptor GP IIb / IIIa daripada pasien

dengan kadar biomarker normal.69 Pada satu-satunya perbandingan percobaan

(TARGET), abciximab lebih unggul dari tirofiban.

Selama PTCA, pasien biasanya diheparinisasi untuk mencegah segera

pembentukan trombus di lokasi cedera arteri dan pada koroner kabel petunjuk dan

kateter; antikoagulan dilanjutkan hingga 24 jam. Intensitas antikoagulasi dimonitor

menggunakan diaktifkan waktu pembekuan (ACT), dan rentang yang ditargetkan untuk

ACT adalah 250 hingga 300 detik (perangkat HemoTec) tanpa adanya reseptor GP IIb /

IIIa penggunaan antagonis.50 Ketika antagonis reseptor GP IIb / IIIa tidak digunakan,

UFH diberikan sebagai bolus intravena 70 hingga 100 IU / kg untuk dicapai target ACT

200 detik. Dosis pemuatan diturunkan menjadi 50 hingga 70 IU / kg ketika diberikan

antagonis reseptor GP IIb / IIIa. Target ACT untuk eptifibatide dan tirofiban kurang dari

300 detik selama angioplasti; infus UFH postprocedural tidak dianjurkan selama Terapi

antagonis reseptor GP IIb / IIIa. Beberapa penulis menganjurkan alternatif heparin

seperti hirudin atau hirulog, tetapi tidak ada yang jelas keuntungan jangka panjang

dengan agen-agen ini.

Mekanisme yang menyebabkan restenosis termasuk kehilangan lumen akut

karena "mundur," pembentukan trombosis mural dan sel otot polos proliferasi dengan

sintesis matriks ekstraseluler. Pendekatan terhadap mencegah restenosis dapat

ditujukan untuk mengubah mekanisme yang mendasarinya. Mundur dan kehilangan

diameter luminal dapat dikurangi dengan penggunaan penempatan stent; Namun, efek
menguntungkan ini diimbangi oleh peningkatan jumlah komplikasi vaskular. Retaknya

plak menyebabkan kerusakan parah pada dinding arteri, paparan kolagen, dan

disfungsi endotel. Faktor-faktor ini mendorong trombi mural, dan kecenderungan

pembentukan trombus sebagian terkait dengan komposisi dari plak, serta kedalaman

cedera. Kombinasi terapi dengan antagonis reseptor aspirin, heparin, dan GP IIb / IIIa

direkomendasikan untuk meminimalkan oklusi akut, dan berbagai uji klinis

mendokumentasikan kemanjuran pendekatan gabungan ini. Sayangnya, terapi

antitrombotik (mis., warfarin, aspirin, dipyridamole, prostacyclin, Kombinasi UFH,

hirudin, atau antiplatelet) tidak banyak berpengaruh pada angka restenosis jangka

panjang. Intervensi farmakologis lain yang gagal mengubah restenosis termasuk β-

blocker, ACE inhibitor, blocker saluran kalsium, dan asam lemak omega-3.

Farmakologis terapi yang ada beberapa bukti bahwa restenosis dapat dicegah

termasuk agen antiproliferatif investigasi (mis., trapidil, angiopeptin, dan tranilast),

cilostanzol, valsartan (angiotensinreceptor blocker) enoxaparin, dan mungkin

ticlopidine. Salah satunya pendekatan yang paling menjanjikan adalah penggunaan

brachytherapy (local iradiasi gamma atau beta stent dan jaringan di sekitarnya). Iradiasi

intrakoroner dengan iridium-192 menghasilkan tingkat yang lebih rendah restenosis

klinis dan angiografi dan perlunya revaskularisasi (43,8% dibandingkan 28,2%

ditugaskan untuk iridium-192; p = 0,02), meskipun itu juga dikaitkan dengan tingkat

yang lebih tinggi dari trombosis akhir, yang menghasilkan dalam peningkatan risiko MI.

Jika masalah trombosis terlambat di dalam stent dapat diatasi, iradiasi intrakoroner
dengan iridium-192 mungkin menjadi pendekatan yang berguna untuk pengobatan

restenosis in-stent.

Alternatif untuk PTCA termasuk atherectomy koroner terarah (DCA), laser

excimer, rotational atherectomy (Rotablator), dan intracoronary stent atau kombinasi

dari intervensi ini. Berdasarkan uji acak, DCA menghasilkan luminal awal yang lebih

besar diameter tetapi menghasilkan tingkat komplikasi postprocedural yang lebih tinggi

seperti MI non-Q-wave dan kematian dan lebih mahal. Karena itu, PTCA dianggap lebih

unggul daripada DCA untuk sebagian besar pasien. Debulking jaringan dengan DCA

berguna untuk restenosis in-stent. khususnya untuk pasien diabetes.85 Penggunaan

abciximab dapat meningkat hasil ini. Excimer laser angioplasty diikuti oleh balon

angioplasti atau atherectomy rotasi tidak memberikan manfaat dibandingkan balon

angioplasti saja.

Ketika terapi medis, PTCA, dan CABG telah dibandingkan, pasien berisiko

rendah dengan CAD kapal tunggal dan LVfungsi normal pengurangan gejala yang lebih

besar dengan PTCA dibandingkan dengan perawatan medis; tingkat kematian dan

tingkat MI tidak berubah. Berisiko tinggi pasien (risiko didefinisikan oleh keparahan

iskemia, jumlah yang sakit pembuluh darah, dan adanya disfungsi LV), peningkatan

ketahanan hidup lebih besar dengan CABG dibandingkan dengan terapi medis. Dalam

risiko sedang pasien dengan multivessel CAD (kebanyakan memiliki penyakit dua kapal

dan normal Fungsi LV), PTCA dan CABG menghasilkan mortalitas yang setara tarif dan

tarif MI.
TERAPI FARMAKOLOGI

Secara historis, sekitar 30% gejala sindrom angina telah merespons

terlepas dari terapi yang dilembagakan. Pengamatan ini berasal dari dua

masalah yang melekat dalam uji klinis yang dilakukan untuk menilai

kemanjuran terapi apa pun untuk angina: (1) desain percobaan yang

memadai menggabungkan kontrol yang sesuai dan periode pencucian dan

(2) penilaian efek pengobatan menggunakan ukuran obyektif kemanjuran,

termasuk peningkatan kinerja olahraga, istirahat dan rawat jalan

Peningkatan EKG dalam perubahan iskemik, dan tes objektif lainnya untuk

mengatasi aspek lain dari fungsi miokard atau metabolisme. Itu

penggunaan frekuensi episode nyeri dan konsumsi nitrogliserin bersifat

subjektif, dan penggunaannya sebagai satu-satunya ukuran keberhasilan

harus dihindari. Penilaian objektif menggunakan ETT telah menunjukkan

bahwa plasebo tidak menyediakan perbaikan pada pasien dengan angina

aktivitas, mendukung ini sebagai sarana yang valid untuk menilai

kemanjuran.

AGEN PEMBLOKIR β-ADRENERGIK

Penurunan denyut jantung, penurunan kontraktilitas, dan sedikit ke

sedang penurunan tekanan darah dengan antagonisme reseptor β-

adrenergik mengurangi MVO2. Jenis reseptor utama di jantung adalah β1-

receptor, dan blokade kompetitif meminimalkan pengaruh endogen

katekolamin pada keadaan kronotropik dan inotropik miokardium. Efek

menguntungkan ini dapat diatasi oleh beberapa orang derajat dengan

peningkatan volume ventrikel dan waktu ejeksi terlihat dengan β-blokade;

Namun, efek keseluruhan dari β-blocker pada pasien dengan usaha-

induced angina adalah pengurangan permintaan oksigen. Β-blocker tidak

meningkatkan pasokan oksigen, dan pada khususnya contohnya, stimulasi

α-adrenergik tanpa perlawanan setelah penggunaan β-blocker dapat

menyebabkan vasokonstriksi koroner. Untuk pasien dengan angina stabil

aktivitas kronis, β-blocker meningkatkan gejala 80% dari waktu, dan ukuran

obyektif dari keberhasilan menunjukkan peningkatan durasi latihan dan

keterlambatan dalam waktu di mana segmen-ST perubahan dan gejala

awal atau terbatas terjadi. β-Blocker tidak karena itu ubah produk tekanan-

tingkat (DP-tekanan) untuk latihan yang maksimal membuktikan

berkurangnya permintaan daripada peningkatan pasokan sebagai

konsekuensi utama dari tindakan mereka. Refleks takikardia dari nitrat

terapi dapat ditumpulkan dengan terapi β-blocker, membuat ini menjadi

umum dan kombinasi yang bermanfaat. Meskipun β-blokade dapat

menurunkan olahraga kapasitas pada individu yang sehat atau pada

pasien dengan hipertensi, itu dapat memungkinkan pasien angina

sebelumnya dibatasi oleh gejala untuk melakukan lebih banyak

berolahraga dan pada akhirnya meningkatkan kardiovaskular secara

keseluruhan kinerja melalui efek pelatihan. Kandidat ideal untuk β-blocker

termasuk pasien yang aktivitas fisiknya menonjol serangan angina mereka,

mereka yang mengalami hipertensi, mereka dengan riwayat aritmia

supraventrikular atau angina pasca MI, dan mereka yang memiliki

komponen kecemasan yang berhubungan dengan angina.β-Blocker juga

dapat digunakan dengan aman di angina dan gagal jantung.

(Halaman 315)
(Halaman 316)

Farmakokinetik penting untuk β-blocker termasuk waktu paruh dan

penghapusan rute, yang ditinjau dalam Bab. 13. Obat-obatan dengan

waktu paruh yang lebih lama perlu dosis lebih jarang daripada obat dengan

waktu paruh yang lebih pendek; Namun, ada perbedaan antara waktu

paruh dan durasi tindakan untuk beberapa β-blocker (mis., metoprolol), dan

ini mungkin mencerminkan redaman efek sistem mediasi saraf pusat pada

sistem saraf simpatik, serta efek langsung dari ini kategori pada denyut

jantung dan kontraktilitas. Disfungsi ginjal dan hati dapat mempengaruhi

disposisi dari β-blocker, tetapi agen ini diberi dosis efek, baik hemodinamik

atau simptomatik, dan rute eliminasi bukan pertimbangan utama dalam

pemilihan obat. Pedoman penggunaan β-blocker dalam mengobati angina

termasuk tujuan menurunkan istirahat detak jantung hingga 50 hingga 60

detak per menit dan membatasi olahraga maksimal detak jantung menjadi

sekitar 100 denyut per menit atau kurang. Itu juga telah disarankan

olahraga detak jantung tidak boleh lebih dari sekitar 20 detak per menit

atau kenaikan 10% dari detak jantung saat istirahat dengan olahraga

sederhana. Karena β-blokade kompetitif, katekolamin beredar. Konsentrasi

bervariasi tergantung pada intensitas latihan dan lainnya faktor, dan nada

kolinergik mungkin penting dalam mengendalikan istirahat detak jantung

pada beberapa pasien, pedoman ini bersifat umum. Efek-efek ini umumnya

terkait dengan dosis dan konsentrasi plasma, dan untuk propranolol,

konsentrasi plasma 30 ng / mL diperlukan untuk pengurangan 25% dalam

frekuensi anginal. Dosis awal β-blocker harus berada di ujung bawah

kisaran dosis biasa dan dititrasi ke respon, seperti yang ditunjukkan

sebelumnya.

Ada sedikit bukti yang menunjukkan superioritas β-blocker; Namun,

durasi β-blokade sebagian tergantung pada paruh waktu dari agen yang

digunakan, dan mereka yang memiliki waktu paruh lebih lama dapat diberi

dosis lebih sedikit sering. Dari catatan, propranolol dapat diberikan dua kali

sehari pada kebanyakan pasien dengan angina, dan kemanjurannya mirip

dengan yang terlihat dengan lebih sering dosis. Properti tambahan dari

aktivitas stabilisasi membrane tidak relevan dalam pengobatan angina, dan

simpatomimetik intrinsic aktivitas tampaknya merusak pada istirahat atau

angina yang parah karena pengurangan denyut jantung akan

diminimalkan, oleh karena itu membatasi pengurangan dalam MVO2. B-

blocker kardioselektif dapat digunakan dalam beberapa kasus pasien untuk

meminimalkan efek samping seperti bronkospasme pada penderita asma

atau pasien penyakit paru obstruktif kronik, intermiten klaudikasio, dan

disfungsi seksual. Harus diingat itu kardioselektivitas adalah sifat relatif,

dan penggunaan dosis yang lebih besar (mis., metoprolol 200 mg / hari)

dikaitkan dengan kehilangan selektivitas dan dampak buruk. Pasien

dengan angina setelah MI akut terutama kandidat yang baik untuk β-

blokade baik karena gejala angina mungkin diperlakukan serta mengurangi

risiko reinfarksi pasca-MI dan karena kematian telah dibuktikan dengan

timolol, propranolol, dan metoprolol (lihat Bab 16). Gabungan β-nonselektif

dan α-selektif blokade dengan labetalol mungkin berguna pada beberapa

pasien dengan marginal Cadangan LV, dan lebih sedikit efek buruk pada

aliran darah koroner terlihat bila dibandingkan dengan β-blocker lainnya

Perpanjangan farmakologis efek adalah alasan yang mendasari banyak

efek samping terlihat dengan β-blokade. Hipotensi, gagal jantung,

bradikardia dan blok jantung, bronkospasme, vasokonstriksi perifer, dan

intermiten klaudikasio, dan metabolisme glukosa yang berubah

berhubungan langsung untuk antagonisme β-adrenoreseptor. Pasien

dengan disfungsi LV yang sudah ada sebelumnya yang menggunakan

agen inotropik negatif lainnya paling rentan terhadapnya mengembangkan

gagal jantung yang jelas, dan tanpa adanya agen-agen ini, jantung

kegagalan jarang terjadi (<5%). Obat lain yang menekan konduksi adalah

aditif untuk β-blokade, dan penyakit sistem konduksi intrinsic predisposisi

pasien untuk konduksi kelainan. Glukosa yang berubah metabolisme

kemungkinan besar terlihat pada penderita diabetes yang tergantung

insulin, dan β-blokade mengaburkan gejala hipoglikemia, kecuali

berkeringat. β-Blocker juga dapat memperburuk kelainan lipid yang terlihat

pada pasien dengan diabetes; Namun, perubahan ini terkait dosis lebih

baik dengan lipid baseline normal dibandingkan dengan dislipidemia, dan

mungkin hanya memiliki signifikansi jangka pendek.

Salah satu alasan yang lebih umum untuk penghentian Terapi β-

blocker terkait dengan efek samping sistem saraf pusat kelelahan, rasa

tidak enak, dan depresi. Perubahan kognisi terlihat dengan β-blocker

biasanya minimal dan sebanding dengan kategori obat lain berdasarkan

studi yang dilakukan pada hipertensi.90,91 Penghentian tiba-tiba terapi β-

blocker pada pasien dengan angina telah dikaitkan dengan peningkatan

keparahan dan jumlah episode nyeri dan MI. Mekanisme efek ini tidak

diketahui tetapi mungkin terkait untuk meningkatkan sensitivitas reseptor

atau perkembangan penyakit selama terapi yang menjadi jelas setelah

penghentian β-blokade. Bagaimanapun, pengurangan terapi β-blocker

selama sekitar 2 hari harus dilakukan meminimalkan risiko reaksi

penarikan untuk pasien yang menjalani terapi sedang dihentikan. Blokade

β-Adrenoreseptor efektif untuk angina aktivitas kronis sebagai monoterapi

dan dalam kombinasi dengan nitrat dan / atau antagonis saluran kalsium.

Seharusnya β-Blocker obat pertama pada angina kronis yang

membutuhkan terapi perawatan harian karena β-blocker lebih efektif dalam

mengurangi episode iskemia diam, mengurangi puncak aktivitas iskemik

dini hari, dan meningkatkan mortalitas setelah MI gelombang-Q daripada

nitrat atau kalsium blocker saluran. Jika β-blocker tidak efektif atau tidak

ditoleransi, kemudian monoterapi dengan blocker saluran kalsium atau

terapi kombinasi jika monoterapi tidak efektif untuk keduanya saja dapat

dilembagakan. Pasien dengan angina parah, angina istirahat, atau varian

angina (mis., komponen kejang arteri koroner) mungkin lebih baik diobati

dengan blocker saluran kalsium atau nitrat long-acting.