POLI / NON GAWAT DARURAT

Pencetakan Rajal
Pasien Datang Front Office* Poliklinik Farmasi Pulang
SEP
Ranap
JKN – PBI
1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli (sementara berupa kartu Jamkesmas) +1 fc
3. Kartu identitas diri KTP Asli +1 fc
4. Kartu Keluarga ( KK) Asli +1 fotokopi
5. Surat keterangan “BEDA NAMA” dari pejabat Kelurahan dimana peserta tinggal (jika ada perbedaan nama atau alamat) Asli + 1 fc
6. Kartu Berobat (untuk pasien lama)
JKN Non PBI
1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli (sementara masih berupa kartu Askes/ Jamsostek/ NRP TNI POLRI)
3. Kartu identitas diri (KTP) Asli utk pasien baru
4. Kartu berobat (untuk pasien lama)

IGD/ GAWAT DARURAT

Rajal
Pasien Datang TRIASE Front SEP Farmasi Pulang
Office* Ranap

JKN – PBI
 Kartu BPJS (sementara berupa kartu Jamkesmas) Asli + 1 fc
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli + 1 fc
 Kartu Keluarga (KK) Asli + 1 fc
 Surat keterangan beda nama / alamat dari petugas Kelurahan asli + 1 fc
 Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat keterangan emergensi Asli dari IGD
 Surat pengantar rawat inap Asli
 Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk melalui IGD.
JKN Non PBI
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli
 Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat keterangan emergensi dari IGD Asli
 Surat pengantar rawat inap Asli
 Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk melalui IGD.
 Kartu BPJS (sementara berupa kartu Askes, Jamsostek, NRP TNI POLRI) Asli + 1 fotokopi