Anda di halaman 1dari 1

KAJIAN DAMPAK NEGATIF PELAKSANAAN

KEGIATAN PUSKESMAS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Petugas
Tanggal
Pelaksanaan
Pembinaan

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berarti

1 Apakah Pelaksana UKM / petugas melakukan


kajian dampak risiko yang mungkin timbul dari
kegiatan pelaksanaan program Puskesmas?
2 Apakah Pelaksana UKM / petugas melakukan
melakukan analisis risiko?
3 Apakah Petugas melakukan rencana tindak
lanjut ?

4 Apakah Petugas melakukan tindak lanjut ?

5 Apakah Petugas melakukan evaluasi ?

CR.............................% Pangandaran,...........................2018
Pelaksana

.......................................

Anda mungkin juga menyukai