KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. Majapahit No. 140, Semarang, Telp (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R/--/--/--/--

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kudus melalui suratnya tanggal 21 Januari 2019
Nomor BI/T2/I/RES.1.24./2019/Res Wi yang ditanda tangani oleh A. Aidil Fitri Syah, S.E.,
M.M., pangkat Komisaris Polisi, NRP: 78091196 dan diterima tanggal 21 Januari 2019
pukul ... Waktu Indonesia bagian Barat, maka dengan ini saya, dr. Ratna Relawati, Sp.KF.,
M.Si.Med., sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan
bahwa pada tanggal 23 Januari 2019, pukul 10.23 Waktu Indonesia bagian Barat, di
Pemakaman Hasan Munadi, Dusun Pohsawit, RT 04/01, Kelurahan/Desa Karangan,
Kecamatan Badegan, Jawa Timur telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Nia Aprilia, umur 21 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
sebelum meninggal mahasiswa, alamat Dk. Pohsawit, RT 05 RW 01, Kelurahan/Dusun
Karangan, Kecamatan Badegan, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur. Berdasarkan surat
permintaan tersebut atas nama tersebut meninggal dunia diduga karena menggunakan obat
CYTOTEC dengan maksud menggugurkan kandungan.
-----------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini tanggal 17 Februari 2019 bertempat di TPU Desa Bedingin, Kecamatan
Todanan, Kabupaten Blora, Jawa Tengah, akan dilakukan penggalian kubur atas
jenazah
Kronologi Penggalian :
Pukul 07.30 WIB, Tim tiba di lokasi di Desa kedungdowo, kecamatan kaliwungu,
kabupaten Kudus.
Pukul 07.30 WIB, Tim mengidentifikasi makam, sebuah gundukan tanah dengan ukuran
panjang makam seratus satu sentimeter, lebar seratus lima puluh sentimeter, tinggi tiga
puluh sentimeter, terdapat dua buah nisan, ukuran tinggi nisan pertama tiga puluh lima
sentimeter dari permukaan tanah, ukuran tinggi nisan kedua tiga puluh lima sentimeter
dari permukaan tanah. Jarak antar nisan dua seratus satu sentimeter. Jarak ke makam
terdekat enam puluh delapan sentimeter. Setelah nisan dicabut, nisan pertama dan
kedua ukurang panjang seratus tiga puluh satu sentimeter, lebar sebelas koma lima
sentimeter, lima sentimeter, ukuran lubang kubur panjang dua ratus tujuh sentimeter,
lebar tujuh puluh satu sentimeter, dalam seratus delapan sentimeter.
Pukul 07.57 WIB, dimulai penggalian kubur.
Pukul 08.17 WIB, mulai tercium bau.
Pukul 08.22 WIB, terlihat papan penutup kubur.
Pukul 08.30 WIB, jenazah terlihat .
Pukul 08.37 WIB, jenazah diangkat dari lubang kubur.
Pukul 08.42 WIB, Tim mulai melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah.
Pukul 10.00 WIB, Tim selesai melakukan pemeriksaan.
Pukul 10.30 WIB, Jenazah dikubur kembali.

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:
-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:
-------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:
--------------------------------------------------------------------------
1. Jenis kelamin: perempuan.
-------------------------------------------------------------------------
2. Umur : tujuh belas sampai dua puluh lima
tahun.-----------------------------------------------
3. Panjang badan : antara seratus tiga puluh empat sentimeter hingga
seratus empat puluh delapan
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------
4. Berat badan: tidak dilakukan penimbangan berat badan.
--------------------------------------
5. Warna kulit: tidak bisa
dinilai.---------------------------------------------------------------------
6. Ciri rambut: warna hitam, panjang, lurus, mudah dicabut, sudah terlepas dari
kulit kepala karena proses
pembusukan.----------------------------------------------------------------
7. Keadaan gizi: tidak dapat
dinilai.------------------------------------------------------------------
 2. Identitas Khusus Jenazah:
-------------------------------------------------------------------------
a. Tato: tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: tidak dapat
dinilai.-----------------------------------------------------------------
c. Tahi lalat: tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir: tidak dapat
dinilai.--------------------------------------------------------------------
e. Cacat fisik: perawatan pasca
cesar.----------------------------------------------------------------
f. Pakaian: tidak
ada.-----------------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan: tidak ada
---------------------------------------------------------------------------------
h. Makam :
----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jam 07:57 WIB keadaan makam sudah digali, terlihat papan jam 08:22 WIB
terbuat dari kayu. Makam menghadap ke arah barat daya, dengan ukuran panjang
dua ratus tujuh pulu sentimeter, lebar tujuh puluh satu sentimeter dan dalam sampai
jenazah seratus delapan sentimeter, tercium aroma bau
pembusukan.------------------------------
i. Pembungkus jenazah: terdapat lima buah kain, bahan katun, warna putih dengan
bercak-bercak kuning kecokelatan. Ukuran kain pertama panjang dua ratus tiga puluh
sentimeter, lebar sembilan puluh dua sentimeter. Ukuran kain kedua panjang dua ratus
tiga puluh sentimeter, lebar sembilan puluh dua sentimeter. Ukuran kain ketiga
panjang dua ratus tiga puluh sentimeter, lebar sembilan puluh dua sentimeter. Ukuran
kain keempat panjang seratus tiga puluh sentimeter, lebar sembilan puluh sentimeter.
Ukuran kain kelima panjang sembilan puluh empat sentimeter, lebar tiga puluh tiga
sentimeter. -
j. Jarak dari makam terdekat : tidak dilakukan
pengukuran.--------------------------------------
k. Lain lain: tidak
ada.----------------------------------------------------------------------------------
2. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:
-------
 a. Suhu rektal mayat : tidak dilakukan pemeriksaan.
-------------------------------------------
b. Lebam mayat: tidak terdapat lebam mayat.
------------------------------------------------------
c. Kaku mayat: tidak ada.
-----------------------------------------------------------------------------
d. Pembusukan: terjadi pembusukan lanjut berupa: tampak tengkorak kepala, rambut
mudah dicabut, organ otak tampak
hancur.-------------------------------------------------------
3. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh: kulit ari mengelupas pada hampir seluruh permukaan
tubuh.-----
a. Kepala.---------------------------------------------------------------------------------------
----------
i. Daerah kulit kepala : rambut warna hitam, lurus, panjang dan mudah dicabut.
---------
ii. Wajah: tidak dapat
dinilai.-----------------------------------------------------------------------
b. Leher: terdapat luka memar pada leher sisi kiri dengan ukuran panjang delapan
sentimeter, lebar tiga sentimeter, tujuh belas sentimeter dari garis tengah tubuh,
panjang luka memar dari dagu dua belas
sentimeter.------------------------------------------------------
c. Bahu: tidak didapatkan tanda
kekerasan.---------------------------------------------------------
d. Dada: terdapat tiga buah luka memar pada dada
kanan.----------------------------------------
1. Payudara Kanan : terdapat tiga luka memar, luka memar pertama
terdapat pada dada kanan ukuran panjang lima belas sentimeter, luka
memar kedua pada dada kanan bentuk tidak teratur dan hampir seluruh
payudara kanan. Luka memar ketiga, pada lipatan payudara dengan
ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar lima sentimeter batas kiri
tujuh sentimeter di garis tengah tubuh, batas kanan dua belas sentimeter
di kanan garis tengah tubuh, batas atas dua puluh tiga sentimeter di atas
pusar, batas bawah sembilan belas sentimeter di atas pusar.
-----------------------------------------
2. Payudara Kiri : tidak ada kelainan berupa luka
memar.------------------------
e. Punggung: terdapat dua buah luka memar pada punggung kanan dengan
panjang delapan koma sembilan sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.
Teradapat luka lecet pada punggung tengah, bentuk tidak teratur dengan ukuran
panajng tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, sekitar luka terdapat memar.
------------------------------
f. Perut: terdapat tanda-tanda perawatan pasca cesar dengan ukuran panjang empat
belas sentimter, lebar enam sentimeter, dalam satu sentimeter, batas tegas, tepi rata
dan tebing rata, setelah dibuka terbentuk celah dengan panjang empat belas
sentimeter, lebar enam
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
---
g. Bokong: tidak didapakan tanda
kekerasan.-------------------------------------------------
h. Dubur:
---------------------------------------------------------------------------------------------
i. Lingkaran dubur: tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------
ii. Liang dubur: tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------
i. Anggota gerak:
-----------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak atas: Terdapat sebuah luka memar pada lengan atas kiri sisi dalam,
bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang tujuh belas sentimeter, lebar dua
sentimeter, batas tidak tegas, warna merah keunguan. Terdapat sebuah luka memar
pada lengan atas kanan bentuk teratur dengan panjang tiga koma lima sentimeter,
lebar dua sentimeter, batas tidak tegas dan berwarna kehitaman terdapat sebuah
luka lecet pada lengan kanan bawah sisi luar, bentuk tidak teratur dengan panjang 3
sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas dan terdapat warna
hitam sekitar luka dengan panjang tiga belas sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------
--
ii. Anggota gerak
bawah:---------------------------------------------------------------------------
1) Terdapat luka memar pada tungkai atas kanan sisi depan, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar sembilan sentimeter, batas
tidak tegas, warna merah
keunguan.------------------------------------------------------
 2) Terdapat luka memar pada tungkai atas kiri sisi luar, tidak terdapat kelainan
berupa luka
memar.-------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:
--------------------------------------------------------------------------------
a. Mata: tampak
menggembung.----------------------------------------------------------------------
i. Alis mata : tidak ada
kelaianan.----------------------------------------------------------------
ii. Bulu mata:tidak
ada.------------------------------------------------------------------------------
iii. Kelopak mata: tidak
ada.------------------------------------------------------------------------
iv. Selaput kelopak mata: tidak
ada.---------------------------------------------------------------
v. Selaput biji mata: tidak
ada.--------------------------------------------------------------------
vi. Selaput bening mata: tidak
ada.-----------------------------------------------------------------
vii. Manik mata: tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------
viii. Pelangi mata: tidak
ada.------------------------------------------------------------------------
b. Hidung: tidak ada
kelaianan.------------------------------------------------------------------------
c. Telinga: tidak ada
kelaianan.------------------------------------------------------------------------
d. Mulut:----------------------------------------------------------------------------------------
----------
i. Bibir atas: tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------
ii. Bibir bawah: tidak ada
kelaianan.---------------------------------------------------------------
iii. Selaput lendir mulut: tidak
ada.-----------------------------------------------------------------
iv. Lidah: tidak
ada.----------------------------------------------------------------------------------
 v. Gigi geligi:
-------------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang
atas:-----------------------------------------------------------------------------------
(a) Kanan: lengkap, jumlah tujuh buah, , gigi geraham delapan tidak
ada.-----------
(b) Kiri : lengkap, jumlah delapan buah, gigi geraham belakang delapan
ada.------
b) Rahang
bawah:--------------------------------------------------------------------------------
(a) Kanan: lengkap, jumlah tujuh
buah.---------------------------------------------------
(b) Kiri : lengkap, jumlah empat
buah.----------------------------------------------------
vi. Langit-langit mulut: tidak dinilai.
--------------------------------------------------------------
e. Alat kelamin:
perempuan.---------------------------------------------------------------------------
i. Rambut kemaluan : tidak dinilai.
-------------------------------------------------------
ii. Bibir besar: tidak dinilai.
----------------------------------------------------------------
iii. Bibir kecil: tidak dinilai.
----------------------------------------------------------------
iv. Kelentit: tidak dapat dinilai.
--------------------------------------------------------------------
v. Liang senggama: tidak
dinilai.------------------------------------------------------------------
1. Tulang-tulang:
----------------------------------------------------------------------------------------
i. Tulang tengkorak: tidak didapatkan tanda
kekerasan.---------------------------------------
ii. Tulang belakang: tidak dapat
dinilai.-----------------------------------------------------------
iii. Tulang-tulang dada: tidak dinilai.--------------------------------------------------------
iv. Tulang punggung: tidak dinilai.----------------------------------------------------------
v. Tulang panggul: tidak didapatkan tanda kekerasan.
-----------------------------------------
 vi. Tulang anggota gerak: tidak didapatkan tanda kekerasan.
----------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM
--------------------------------
a. Rongga kepala: tidak didapatkan tanda kekerasan.
----------------------------------------------
b. Leher bagian dalam:
----------------------------------------------------------------------------------
1. Kulit leher : tidak didapatkan tanda kekerasan
------------------------------------------------
2. Otot : tidak didapatkan tanda kekerasan
-------------------------------------------------------
3. Kerongkongan: terdapat resapan darah pada tulang
kerongkongan.-------------------------
4. Tenggorokan: tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------
c. Rongga dada: terdapat darah di rongga dada kanan berwarna kemerahan encer pada
rongga dada kanan.
------------------------------------------------------------------------------------
1. Kulit bagian dalam: resapan darah pada kulit bagian dalam dada sisi kanan dengan
ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sembilan sentimeter.
--------------------------
2. Dinding rongga dada: tidak didapatkan tanda kekerasan.
------------------------------------
3. Otot sekat rongga dada: tidak didapatkan tanda
kekerasan.----------------------------------
d. Jantung: berat seratus lima kurang tujuh, panjang dua belas sentimeter, lebar sepuluh
sentimeter, tinggi satu koma
tujuh.------------------------------------------------------------------
1. Jantung Kanan : Serambi kanan terdapat 3 katup, panjang lingkar katup
trikuspid sembilan koma tiga puluh tujuh sentimeter. Dinding jantung kanan
tebal nol koma lima. Ventrikel kanan terdapat tiga katup pembuluh nadi paru
panjang enam sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Jantung Kiri : Serambi kiri terdapat satu katup, dengan panjang lingkar delapan
koma lima sentimeter, tebal jantung kiri nol koma tujuh sentimeter.
-----------------
 e. Paru: terdapat resapan
darah.-------------------------------------------------------------------------
1. Paru Kiri : berat sembilan puluh empat gram, dengan ukuran panjang empat
belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tinggi dua sentimeter.
2. Paru Kanan : berat seratus sebelas sentimeter gram, dengan ukuran panjang dua
sentimeter enam belas sentimeter, lebar empat belas sentimeter.
f. Rongga perut :
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Kulit bagian dalam : terdapat perawatan pasca cesar dengan ukuran panjang empat
belas sentimter, lebar enam sentimeter, dalam satu sentimeter, batas tegas, tepi rata
dan tebing rata, setelah dibuka terbentuk celah dengan panjang empat belas
sentimeter, lebar enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------
2. Tirai usus : tidak dinilai.------------------------------------------------------------------------
Usus : tidak dinilai
---------------------------------------------------------------------------------
3. Pembuluh nadi utama perut : tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------
4. Hati : berat empat puluh sembila koma empat gram, dengan ukuran panjang dua
puluh delapan sentimeter, lebar dua puluh tiga sentimeter, tinggi enam sentimeter,
terdapat buih halus, dan warna merah
kehitaman.--------------------------------------------------------
5. Lambung : tidak
dinilai.---------------------------------------------------------------------------
6. Limpa : tidak dapat dinilai karena proses
pembusukan.---------------------------------------
7. Ginjal : sulit
dinilai.---------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal Kanan : berat seratus dua puluh tujuh gram, panjang dua belas
sentimeter, lebar tujuh koma lima sentimeter, tinggi satu koma enam
sentimeter.
 Ginjal Kiri : berat seratus sepuluh gram, dengan ukuran panjang tiga belas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter.
-------------
g. Rongga panggul : tidak dinilai
----------------------------------------------------------------------
E. Lain-lain: tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------
____________________________________________________________________________
__
FAKTA DARI PEMERIKSAAN
PENUNJANG-------------------------------------------------------
Untuk menambah fakta-fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel dari jenazah
untuk pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Histopatologi anatomi : diambil kulit leher sisi dalam, otot leher bagian sisi dalam,
otak, basal paru bagian kanan, lobus paru tengah bagian kanan, epiglottis,
kerongkongan, ginjal kiri, resapan darah rongga dada kanan, otot sela iga bagian dalam
sisi kanan, kulit kepala.-
2. Toksikologi: tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan DNA: tidak ada.
-----------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan DNA janin: tidak ada.
----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang kami dapatkan dari pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, usia antara
tujuh belas hingga dua puluh lima tahun. Didapatkan kekerasan tumpul berupa luka memar
pada tengkorak, dada sisi kanan, anggota gerak atas kanan dan kiri dan anggota gerak bawah
kanan dan kiri . Didapatkan tanda pembusukan lanjut. Penyebab kematian pendarahan dalam
rongga dada kanan sisi
dalam.-----------------------------------------------------------------------------------------
____________________________________________________________________________
__
PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter guna dipakai
semestinya----------------------------------

Semarang, 17 Febuari 2019

Dokter yang Memeriksa,
 AKBP dr. Ratna Relawati, Sp.KF, MSi. Med.

LAPORAN EKSHUMASI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2019

Pada hari ini tanggal 17 Februari 2019 bertempat di TPU Desa Bedingin, Kecamatan Todanan,
Kabupaten Blora, Jawa Tengah, akan dilakukan penggalian kubur atas jenazah ...
Kronologi Penggalian :
1. Pukul 07.15 WIB, Tim tiba di Lokasi TPU Desa Bedingin.
2. Pukul 07.30 WIB, Tim mengidentifikasi makam, sebuah gundukan tanah dengan ukuran
panjang makam seratus satu sentimeter, lebar seratus lima puluh sentimeter, tinggi tiga puluh
sentimeter, terdapat dua buah nisan, ukuran tinggi nisan pertama tiga puluh lima sentimeter dari
permukaan tanah, ukuran tinggi nisan kedua tiga puluh lima sentimeter dari permukaan tanah.
Jarak antar nisan dua seratus satu sentimeter. Jarak ke makam terdekat enam puluh delapan
sentimeter. Setelah nisan dicabut, nisan pertama dan kedua ukurang panjang seratus tiga puluh
satu sentimeter, lebar sebelas koma lima sentimeter, lima sentimeter, ukuran lubang kubur
panjang dua ratus tujuh sentimeter, lebar tujuh puluh satu sentimeter, dalam seratus delapan
sentimeter.
3. Pukul 07.57 WIB, dimulai penggalian kubur.
4. Pukul 08.17 WIB, mulai tercium bau.
5. Pukul 08.22 WIB, terlihat papan penutup kubur.
6. Pukul 08.30 WIB, jenazah terlihat .
7. pukul 08.37 WIB, jenazah diangkat dari lubang kubur.
8. Pukul 08.42 WIB, Tim mulai melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah.
9. Pukul 10.00 WIB, Tim selesai melakukan pemeriksaan.
10. Pukul 10.30 WIB, Jenazah dikubur kembali.