Anda di halaman 1dari 1

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PAMEKASAN
DESA LARANGAN LUAR
KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Tempat, tgl lahir/usia : …………………………………………………… / ………….. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa Ijazah yang
saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.

Demikian surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan mengikuti pendaftaran calon
anggota Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Umum 2019.

Pamekasan, .....................

Materai
Rp.6000,-

(..............................................)

Anda mungkin juga menyukai