KABUPATEN PAMEKASAN
DESA LARANGAN LUAR
KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN PAMEKASAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Tempat, tgl lahir/usia : …………………………………………………… / ………….. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa Ijazah yang
saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.
Demikian surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan mengikuti pendaftaran calon
anggota Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Umum 2019.
Pamekasan, .....................
Materai
Rp.6000,-
(..............................................)