Kepada Yth:

Seluruh Rekanan Kontraktor/Konsultan/Supplier

Surabaya

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan keamanan pembayaran, bersama ini kami mengharapkan kesediaan seluruh
rekanan untuk mengisi blanko sbb:

Nama Badan Usaha/Perorangan pada tagihan : ...................................................................................

No. NPWP : ................................................................... PKP / NON PKP*
(PKP lampirkan Surat Pengukuhan PKP serta menandatangani copy PEMBERITAHUAN)

No. Telp. : .........................................................................................................

No. Fax. / WA : .........................................................................................................
Email address : .........................................................................................................

Data untuk ditransfer (sesuai data di Bank) :

Nama : ..........................................................................................................
(Nama rekening sesuai dengan nama Badan Usaha / Perorangan pada tagihan)
Bank : ..........................................................................................................
Cabang : .................................................. Kota :.............................................
No. Rekening : ..........................................................................................................

Demikian kami bertanda tangan di bawah ini memberikan keterangan ini dengan sebenarnya. Apabila
dikemudian hari ada perubahan rekening tujuan, maka kami akan memberikan resmi kepada
CIPUTRA GROUP.

Surabaya,.......................

( )
( DIREKTUR / PEMILIK )*
terlampir fotocopy KTP Direktur / Pemilik.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

*coret yang salah