Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HALIMATUS SA DIYAH


Pekerjaan : ANALIS KESEHATAN
Alamat : JL. DR WAHIDIN SHD RT 6 RW 1 GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa saya PERGI – PULANG dari GRESIK ke tempat kerja
di:

Nama Sarana : RS. MANYAR MEDICAL CENTRE


Alamat Sarana : JL. RAYA MANYAR NO 09 SURABAYA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut
saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 20-MAR-19
Yang membuat pernyataan

6000

HALIMATUS SA DIYAH

Anda mungkin juga menyukai