SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................

Menyatakan bahwa :

Nama : Hamidah
NIP : 19902061886031001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda III/d
Jabatan : Pengawas Muda
Unit Kerja : Pengawas Jak Sel

Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Angka
Volume Angka bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Program 2011- 1 2 0,6 1,2 Lengkap
Pengawasan 12
2. Lap. Pel. Pem 2010 20 orang 20/40 5,6 2,8 Lengkap
Guru
3. -,,- 2011 30 orang 30/40 5,6 4,2 Lengkap
4 sda 2012 40 orang 40/40 5,6 5,6 Lengkap
5 Lap Pel. SNP 2010 3 SMP 3/7 6,0 2,6 Lengkap
6 sda 2011 5 SMP 5/7 6,0 4,2 Lengkap
7 sda 2012 7 SMP 7/7 6,0 6,0 Lengkap
8 Lap PKG - 40 orang 40/40 4,0 4,0 Lengkap
9 Lap Ev Hasil Pel. 2012 1 3,0 3,0 Lengkap
Prog.Pengw.
10 Ev. Pem Gr. 2011- 1 2 0
12
11 Lap. Pel Bimlat - 1 2 6,0 12 Lengkap
Kep Sek
12 Lap. Pem. - 1 3 0,75 0
Pengw. Muda
13 Lap. Pel. Bimlat 2012- 2 2 6,0 24 Lengkap
Gr 13
14 Memiliki Prog. 2010- 1 3 0,3 0,9 Lengkap
Bimlat Gr. 11-12

JUMLAH 70,5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
1). Kelompok: 1. Budi Haerawan
2. Sumanto
3. Hasan Basri
4. Kokot Sumpena
5. Yulhadi