RS.

Umum Daerah Tenriawaru

Jl.WAHIDIN SUDIRO HUSODO Bone, Sulawesi Selatan, Indonesia 92776
Telp : 0481 2 911 811 Faks : 048122854

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 21/RS-UDT/X/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Umum Daerah Tenriawaru
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : Andi Besse Alfiyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15
Alamat : Jl.Pisang Lama, No.22
Pekerjaan : Pelajar

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 155 cm / 51kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Buta Warna : Tidak

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan perpanjangan SIM C.

Watampone, 21 September 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. Andi Inayah