Nama :

Usia :
Pekerjaan :

PERILAKU
1. Apakah Anda merokok?
A. Ya
B. Tidak

2. Jika Ya, sudah berapa lama Anda merokok?

A. < 1 tahun C. 5 – 10 tahun
B. 1 – 5 tahun D. > 10 tahun

3. Pada umur berapa Anda sudah memulai merokok pertama kali?

A. < 10 tahun C. 16 – 20 tahun
B. 10 - 15 tahun D. > 20 tahun

4. Apa yang mendorong Anda untuk merokok pertama kali?

A. Coba-coba / ingin tahu / penasaran
B. Mengikuti orang tua
C. Pengaruh lingkungan sekitar / dipaksa
D. Agar terlihat seperti tokoh idola

5. Dimana biasanya Anda merokok?

A. Di area pribadi / di kamar Anda
B. Di tempat umum, seperti rumah sakit / mall / arena rekreasi / sekolah

6. Rokok jenis apa yang Anda hisap?

A. Rokok putih / filter
B. Rokok kretek

7. Berapa perkiraan batang rokok yang Anda hisap setiap harinya?

A. 1 batang C. 6 – 10 batang
B. 2 – 5 batang D. > 10 batang

8. Kapan Anda merasa perlu merokok?

 A. Jika Anda sedang dalam kesulitan dan membutuhkan konsentrasi
B. Jika Anda sedang merasa stresss dengan pekerjaan / tugas Anda
C. Jika Anda sedang santai / iseng
D. Jika Anda melihat orang merokok

9. Pernahkah Anda berhenti merokok?

A. Ya, pernah
B. Tidak

10. Pernahkah Anda merokok bersama dengan teman / kerabat dekat / orang tua?
A. Ya, pernah
B. Tidak

PENGETAHUAN
1. Apakah Anda mengetahui bahaya merokok?
A. Ya
B. Tidak

2. Jika Ya, merokok dapat membahayakan kesehatan siapakah?

A. Perokok itu sendiri
B. Orang di sekitar perokok tersebut
C. Perokok dan orang di sekitar perokok

3. Berikut adalah beberapa bahaya merokok :

 A. Kolesterol, diare
B. Impotensi, stroke
C. Gangguan telinga

4. Menurut Anda, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
A. Ya
B. Tidak

5. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
A. Tar
B. Nikotine
C. Tidak tahu

6. Apakah Anda mengetahui tentang perokok pasif?

A. Ya
B. Tidak

7. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan perokok pasif?

A. Orang yang tidak merokok
B. Orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok

8. Menurut Anda, seberapa besar akibat buruk yang di timbulkan rokok pada orang di sekitar
perokok?
A. Lebih kecil dari perokok
B. Sama dengan perokok
C. Lebih besar dari perokok

9. Menurut Anda, merokok dapat menyebabkan penyakit jantung?

A. Ya
B. Tidak

10. Apakah Anda mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah
dan angkutan umum?
A. Ya, tahu
 B. Tidak tahu

SIKAP
SS : sangat setuju
S : setuju
TS : tidak setuju
STS : sangat tidak setuju

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Anda akan tetap merokok walaupun ada orang

yang terganggu dengan asap rokok Anda

2. Anda akan lebih percaya diri saat sedang

merokok

3. Anda bebas merokok dimana saja saat Anda

merasa ingin merokok

4. Menurut Anda, pemerintah perlu menaikkan

harga rokok

5. Jika Anda merokok, teman / kerabat dekat akan

menegur

Pemberlakuan larangan merokok di tempat

6. umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat
proses belajar mengajar, arena kegiatan anak,
tempat ibadah dan angkutan umum

7. Berhenti merokok tidak mudah, namum tidak

mustahil
 8. Menurut Anda, apakah merokok dapat
membunuh Anda?

KETERSEDIAAN SUMBER
1. Apakah Anda mudah mendapatkan rokok di lingkungan Anda?
A. Ya
B. Tidak

2. Apakah Anda menyisihkan pendapatan khusus untuk membeli rokok?

A. Ya
B. Tidak