KARANG TARUNA

RW 03 KARAJAN
JL.IpikGandamanahKel. TegalMunjul, KabPurwakarta 41116
(0895) 3333 95369 Email : karang_taruna03@gmail.com

FORMULIR ANGGOTA BARU

KARANG TARUNA RW. 03
TAHUN 2018

No. KTP : _________________________________________________

Nama Lengkap : _________________________________________________

Alamat Lengkap : _________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _________________________________________________

Jenis Kelamin : *( L / P )

No. HP :

Alamat Email : _________________________________________________

Motto Hidup : _________________________________________________

Hobby : _________________________________________________

Alasan Mengikuti Karang Taruna :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Dengan ini saya menyataka memiliki komitmen tinggi dan bersungguh – sungguh dalam
mengikuti organisasi Karang Taruna RW. 03 Karajan.

Purwakarta, …. Oktober 2018

Ttd

3x4

( )

Ket : - (*) Coret apabila tidak perlu

- Pas Photo Berwarna
- Sertakan Fotocopy KTP