wajib diisi
BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU SD
1. Nama :…………………………………………………………..................
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..................
3. Jenis Kelamin : L/P*)
4.
5. Agama : …………………………………………………………..................
6. Asal sekolah (jika berasal dari TK/PAUD) : ………………………………………………..................
7. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………..................
: …………………………………………………………..................
8. Anak ke- : …………………............dari…………………………………......
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah kandung/Wali : …………………………………………………………..................
1) Nama : …………………………………………………………..................
2) Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..................
3) Agama : …………………………………………………………..................
4) Pendidikan : …………………………………………………………..................
5) Pekerjaan : …………………………………………………………..................
6) Nomor telp/HP : …………………………………………………………..................
7) Pendapatan perbulan : …………………………………………………………..................
2. Ibu kandung/Wali
1) Nama : …………………………………………………………..................
2) Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..................
3) Agama : …………………………………………………………..................
4) Pendidikan : …………………………………………………………..................
5) Pekerjaan : …………………………………………………………..................
6) Nomor telp/HP :
…………………………………………………………..................
7) Pendapatan perbulan : …………………………………………………………..................
3. Keikutsertaan sebagai PKH/KPS : Ya/Tidak*) Jika ya Nomor………………………………………
…………………,……………..2019
*) coret yang tidak perlu Nama Pendaftar
Wajib melampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga
2. Fotocopy Akte Kelahiran ………………………………………
3. Foto copy PKH/KPS
Nama Orang Tua/Wali
4. Pas photo 3x4 =2 lbr
………………………………………
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DARI CALON PESERTA DIDIK*)
MENYATAKAN
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
..............................................2019
Yang Mebuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Peserta Didik
_______________________
*) Coret yang tidak perlu