PERATURAN DIREKTUR PT PINTU ILMU.

No. ...........
TENTANG
POLA TATAKELOLA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZZAHRA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR PT PINTU ILMU

Menimbang : a. bahwa rumah sakit, sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki
peranan strategis dalam meningkatkan kesehatan masyarakat guna
memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan
bangsa, oleh sebab itu rumah sakit dituntut untuk mampu
memberikan pelayanan bermutu berbasis keselamatan pasien;
b. bahwa untuk dapat memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud
pada huruf a maka rumah sakit perlu dikelola dengan Pola Tatakelola
yang baik;
c. bahwa Pola Tatakelola yang baik sebagaimana dimaksud pada huruf b
mencakup Pola Tatakelola Korporasi dan Pola Tatakelola Staf Medis
sehingga ada pembagian yang jelas dan tegas mengenai peran,
tanggungjawab, kewenangan, tugas dan kewajiban serta hak Pemilik,
Badan Pengawas, Direksi dan Staf Medis;
d. bahwa untuk tercapainya tujuan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, huruf b dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Direktur PT
PINTU ILMU Tentang Pola Tatakelola RSIA Az-Zahra;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1995 Tentang

Perseroan Terbatas (Lembaran Negara RI Tahun 1995 Nomor 13,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3587);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 2009
Nomor 153);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit.

1
 7. Peraturan Pemerintah RI nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 34/Menkes/Per/II/2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perizinan Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 4 tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban pasien.
13. Akte Notaris PT PINTU ILMU nomor ……tentang berdirinya PT Pintu
Ilmu. !!!!!!

Dengan Persetujuan

DEWAN KOMISARIS PT PINTU ILMU

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR PT PINTU ILMU TENTANG POLA TATAKELOLA

RUMAH SAKIT IBU ANAK AZ-ZAHRA.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Perseroan Terbatas yang selanjutnya disebut PT PINTU ILMU
2. Direktur PT PINTU ILMU adalah Direktur PT PINTU ILMU
3. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra.
4. Pemilik rumah sakit yang selanjutnya disebut Pemilik adalah PT PINTU ILMU
5. Direksi adalah Pejabat Pengelola Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra .
6. Pimpinan Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra .
7. Peraturan Pola Tatakelola adalah Peraturan Pola Tata Kelola Korporasi Rumah
Sakit Ibu dan Anak Azzahra, yang terdiri dari Peraturan Pola Tatakelola Korporasi
(Corporate Bylaws) dan Peraturan Pola Tatakelola Staf Medis (Medical Staff
Bylaws).
8. Peraturan Pola Tatakelola Korporasi adalah peraturan yang mengatur tentang
peran, tanggungjawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak Pemilik,
Dewan Pengawas, Direktur dan Staf Medis serta hubungan antar unsur-unsur
tersebut.
9. Peraturan Pola Tata Kelola Staf Medis adalah peraturan yang mengatur tentang

2
 peran, tanggungjawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak staf medis
Rumah Sakit serta hubungannya dengan Direktur.
10. Dewan Pengawas adalah suatu badan yang melakukan pengawasan terhadap
operasional rumah sakit, dibentuk dengan keputusan pemilik atas usulan
Direktur.
11. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini
organisasi
12. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggung jawab,
kewenangan dan hak seseorang pegawai dalam satuan organisasi yang dalam
pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keahlian dan atau keterampilan tertentu
serta bersifat mandiri.
13. Staf Medis adalah Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis
yang bekerja purna waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan Rumah Sakit.
14. Profesional kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapat
pendidikan formal dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan.
15. Unit Pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan; terdiri dari
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar
bersalin, laboratorium dan lain-lain.
16. Pelayanan Kesehatan adalah setiap kegiatan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada perseorangan; terdiri atas upaya kesehatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
17. Pelayanan medis spesialistis dasar adalah pelayanan medis spesialis penyakit
dalam, kebidanan dan penyakit kandungan, bedah dan kesehatan anak.
18. Unit kerja adalah tempat staf medis menjalankan profesinya, yang dapat
berbentuk Instalasi, Bagian atau Bidang.
19. Komite Medis adalah adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelola
klinis (clininal governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
20. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam rumah sakit untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
21. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur kepada
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
22. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
23. Satuan Pengawas Internal adalah perangkat Rumah Sakit yang bertugas
melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu
Direksi untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh
lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis
yang sehat.
24. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan

3
 medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
25. Tenaga administrasi adalah orang atau sekelompok orang yang bertugas
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-
tugas staf medis, komite medis, dan sub komite khususnya yang terkait dengan
etik dan mutu medis.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Peraturan Pola Tatakelola Rumah Sakit dimaksudkan sebagai pedoman dan sekaligus
payung hukum bagi rumah sakit dalam melaksanakan dan meningkatkan pelayanan
kesehatan perorangan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan
mencerdaskan kehidupan bangsa;
(2) Peraturan Pola Tatakelola bertujuan untuk:
a. mewujudkan kerja sama yang baik dan harmonis antara PT PINTU ILMU sebagai
pemilik, Dewan Pengawas, Direksi, dan Staf Medis sehingga tercipta tatakelola
korporasi yang baik (good corporate governance) dan tatakelola klinik yang baik
(good clinical governance);
b. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, profesionalisme
dan tanggungjawab sehingga pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dapat
dipertanggungjawabkan kepada semua pihak serta dapat memberikan manfaat
bagi PT PINTU ILMU sebagai pemilik; dan
c. dipakai sebagai acuan dalam menyelesaikan berbagai macam konflik yang terjadi
di rumah sakit.

BAB III
PRINSIP TATA KELOLA
Pasal 3

(1) Rumah Sakit dikelola berdasarkan pola tatakelola yang didalamnya memuat :
a. struktur organisasi;
b. prosedur kerja;
c. pengelompokkan fungsi yang logis; dan
d. pengelolaan sumber daya manusia;

(2) Pola Tata kelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dengan menganut prinsip:
a. transparansi;
b. akuntabilitas;
c. responsibilitas; dan
d. independensi.

Pasal 4
(1) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a
menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab,

4
 kewenangan dan hak dalam organisasi Rumah Sakit.
(2) Prosedur kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b menggambarkan
hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi dalam organisasi
Rumah Sakit.
(3) Pengelompokkan fungsi yang logis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf
c, menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan
fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern dalam rangka
efektivitas pencapaian organisasi Rumah Sakit.
(4) Pengelolaan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf
d, merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia
yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif / kompeten untuk mendukung
pencapaian tujuan Rumah Sakit secara efisien, efektif dan produktif.

Pasal 5
(1) Transparansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a, merupakan asas
keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus informasi agar informasi secara
langsung dapat diterima bagi yang membutuhkan.
(2) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b, merupakan
kejelasan fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan pada rumah sakit agar
pengelolaannya dapat dipertanggungjawabkan untuk diwujudkan dalam perencanaan,
evaluasi dan laporan pertanggung gugatan dalam sistem pengelolaan keuangan,
hubungan kerja dalam organisasi Rumah Sakit, manajemen SDM, pengelolaan aset dan
manajemen pelayanan.
(3) Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, merupakan
kesesuaian atau kepatuhan didalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap bisnis yang
sehat serta perundang-undangan.
(4) Independensi sebagimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d, merupakan
kemandirian pengelolaan organisasi Rumah Sakit secara profesional tanpa benturan
kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan prinsip bisnis.

BAB IV
POLA TATA KELOLA KORPORASI
Bagian Kesatu
Identitas, Jenis, dan Alamat

Pasal 6
(1) Nama Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra .
(2) Jenis dan Kelas Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kelas C.
(3) Alamat Rumah Sakit adalah di Jalan Brigjen Hasan Kasim N0. 1-2 Bukit Sangkal
Palembang.

Bagian Kedua
Tujuan
Pasal 7

5
 Rumah Sakit mempunyai tujuan sebagai berikut:
a. memberikan pelayanan kesehatan perorangan khusus pada Ibu dan Anak kepada
masyarakat dengan standar yang tinggi;
b. meningkatkan kemampuan sebagai pusat rujukan di wilayah Kalidoni dan
sekitarnya;
c. meningkatkan citra sebagai rumah sakit berpenampilan prima serta menjadi
tujuan pengobatan bagi masyarakat; dan
d. mengembangkan diri sehingga menjadi Rumah Sakit yang mandiri dan berprestasi.

Bagian Ketiga
Visi, Misi, Filosofi, dan Nilai-nilai Dasar
Pasal 8
Visi Rumah Sakit adalah menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak terpilih karena profesionalitas,
memuaskan pelanggan, dan terbuka dalam kemitraan.

Pasal 9
Misi Rumah Sakit adalah:
a. meningkatkan profesionalitas dalam keilmuan.
b. memiliki sarana dan prasarana yang bermutu
c. menciptakan suasana kekeluargaan dalam pelayanan
d. dipercaya karena amanah dan menjalankan amal ma`ruf nahi munkar
e. mampu meningkatkan kesejahteraan pegawai

Pasal 10
Filosofi Rumah Sakit adalah:
a. a. pasien dan pelanggan lainnya adalah manusia yang mempunyai rasa menyukai dan
tidak menyukai, sehingga kewajiban rumah sakit adalah memberikan pelayanan
terbaik;
b. b. pasien dan pelanggan lainnya adalah manusia yang mempunyai rasa menyukai
kehadiran pasien dan pelanggan lain adalah kepercayaan yang diberikan kepada
rumah sakit;
c. c. keluhan pasien dan pelanggan lain merupakan wujud kecintaan kepada Rumah
Sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan yang diharapkan;
d. d. kepedulian Rumah Sakit terhadap lingkungan merupakan bagian dari kepedulian
terhadap kelestarian ekosistem; dan
e. e. karyawan dan manajemen selalu berusaha meningkatkan ilmu dan teknologi, dan
memandang pengalaman sebagai guru terbaik.

Pasal 11
Nilai-nilai dasar yang dianut Rumah Sakit adalah:
a. kejujuran;
b. kerja keras;
c. kerendahan hati;

6
 d. kesediaan melayani;
e. integritas; dan
f. profesionalisme.

Bagian Keempat
Kedudukan Rumah Sakit

Pasal 12
(1) Rumah Sakit Azahra adalah milik PT PINTU ILMU.
(2) Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bentuk partisipasi nyata
dari PT PINTU ILMU dalam membantu pemerintah meningkatkan derajat kesejahteraan
masyarakat yang optimal melalui upaya kesehatan perorangan.

Bagian Kelima
Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
Pasal 13

Rumah Sakit mempunyai tugas pokok, yaitu:

a. menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan khusus Ibu dan Anak melalui
upaya penyembuhan, pemulihan, peningkatan, pencegahan, dan pelayanan
rujukan
b. menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan; dan
c. pengabdian kepada masyarakat.

Pasal 14
Rumah Sakit mempunyai fungsi:
a. perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan kesehatan;
b. pelayanan penunjang dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan;
c. penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi dan pelaporan di bidang
pelayanan kesehatan;
d. pelayanan medis;
e. pelayanan penunjang medis dan non medis;
f. pelayanan keperawatan;
g. pelayanan rujukan;
h. pelaksanaan pendidikan dan pelatihan;
i. pengelolaan keuangan dan akutansi; dan
j. pengelolaan urusan kepegawaian, hukum, hubungan masyarakat, organisasi dan
tatalaksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan umum.

Bagian Keenam
Kedudukan PT PINTU ILMU
Pasal 15

(1) PT PINTU ILMU sebagai pemilik, bertanggungjawab terhadap kelangsungan hidup,

perkembangan dan kemajuan Rumah Sakit sesuai dengan yang diharapkan oleh

7
 masyarakat.
(2) PT PINTU ILMU dalam melaksanakan tanggungjawabnya mempunyai kewenangan ;
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana
strategis rumah sakit;
2. menunjuk atau menetapkan Pejabat Pengelola rumah sakit, dan melakukan
evaluasi tahunan terhadap kinerja tiap-tiap individu Pejabat pengelola dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. memberhentikan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas karena sesuatu hal yang
menurut ketentuannya membolehkan untuk diberhentikan.
4. menunjuk atau menetapkan dewan pengawas, tanggung jawab dan wewenang,
serta melakukan penilaian kinerja dewan pengawas secara berkala minimal
setahun sekali
5. menetapkan struktur organisasi rumah sakit;
6. menetapkan regulasi pengelolaan keuangan rumah sakit dan pengelolaan sumber
daya manusia rumah sakit;
7. tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan rumah sakit
8. tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi serta misi rumah sakit,
memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi rumah sakit, serta me-
review secara berkala misi rumah sakit;
9. menyetujui dan mengesahkan Rencana Bisnis Strategis serta Rencana Bisnis dan
Anggaran;
10. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta membina pelaksanaan rencana
strategis;
11. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan
profesional kesehatan dan penelitian serta mengawasi kualitas programprogram
tersebut;
12. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima;
13. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
14. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan rumah sakit;
15. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta menjaga hak dan kewajiban
rumah sakit dilaksanakan oleh rumah sakit;
16. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah
sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.
17. Menetapkan peraturan tentang Pola Tata Kelola dan SPM Rumah sakit beserta
perubahannya.
18. Memberikan sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan yang berlaku dan
memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi.
(3) PT PINTU ILMU bertanggungjawab menutup defisit anggaran yang setelah diaudit
secara independen bukan disebabkan oleh kesalahan dalam pengelolaan.

8
(4) PT PINTU ILMU bertanggunggugat atas terjadinya kerugian pihak lain, termasuk pasien,
akibat kelalaian dan/ atau kesalahan dalam pengelolaan Rumah Sakit.

Bagian ketujuh
Dewan Pengawas
Paragraf 1
Pembentukan
Pasal 16
(1) Dewan Pengawas dibentuk dengan keputusan Direktur PT PINTU ILMU atas usulan
Direktur Rumah Sakit.
(2) Dewan Pengawas beranggotakan sebanyak 3 (tiga) orang dan seorang dari padanya
ditetapkan sebagai ketua Dewan Pengawas.

Paragraf 2
Tugas, Fungsi, Tanggungjawab, Kewajiban dan Kewenangan
Pasal 17

(1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap

pengelolaan Rumah Sakit yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola.
(2) Dewan Pengawas berfungsi sebagai pelaksana yang melaksanakan peran PT PINTU
ILMU dalam bidang pembinaan dan pengawasan.
(3) Dewan Pengawas bertanggungjawab kepada PT PINTU ILMU melalui Direktur PT PINTU
ILMU mengenai pelaksanaan pembinaan dan pengawasan jalannya rumah sakit.
(4) Dewan Pengawas berkewajiban :
1. menentukan arah kebijakan RS;
2. memberikan pendapat dan saran kepada PT PINTU ILMU melalui Direktur PT
PINTU ILMU mengenai Rencana Bisnis dan Anggaran yang diusulkan oleh Pejabat
Pengelola RS.
3. mengikuti perkembangan kegiatan rumah sakit dan memberikan pendapat serta
saran kepada PT PINTU ILMU melalui Direktur PT PINTU ILMU mengenai setiap
masalah yang dianggap penting bagi pengelolaan Rumah Sakit.
4. melaporkan kepada PT PINTU ILMU melalui Direktur PT PINTU ILMU tentang
kinerja Rumah Sakit.
5. memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola dalam melaksanakan pengelolaan
Rumah Sakit.
6. melakukan evaluasi dan penilaian kinerja, baik keuangan maupun non keuangan,
serta memberikan saran dan catatan-catatan penting untuk ditindak lanjuti oleh
Pejabat Pengelola; dan
7. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja.
8. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan biaya;
9. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
10. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RS;
11. mengawasi kepatuhan penerapan etika RS, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan.

9
(5) Dewan Pengawas dalam melaksanakan tugasnya berwenang:
a. memeriksa buku - buku, surat-surat, dan dokumen-dokumen;
b. meminta penjelasan dari Pejabat Pengelola dan pejabat lain dibawahnya;
c. meminta Pejabat Pengelola dan atau pejabat lain dengan sepengetahuan Pejabat
Pengelola untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas.
d. mengajukan anggaran untuk keperluan tugas - tugas Dewan Pengawas.
e. mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen lain jika diperlukan

Paragraf 3
Pelaporan
Pasal 18
Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas-tugasnya kepada PT PINTU ILMU melalui
Direktur PT PINTU ILMU secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu tahun dan
sewaktu-waktu jika diperlukan.

Paragraf 4
Keanggotaan Dewan Pengawas
Pasal 19
(1) Anggota Dewan Pengawas dapat terdiri dari unsur:
a. pemilik;
b. organisasi profesi;
c. asosiasi perumahsakitan;
(2) Pengangkatan sebagai anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan
waktu pengangkatan Direksi.
(3) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas adalah:
a. memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan
kegiatan rumah sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk
melaksanakan tugasnya;
b. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah menjadi anggota
Direksi, atau Komisaris, atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga
menyebabkan suatu badan usaha pailit atau tidak pernah melakukan tindak
pidana yang ancaman hukumannya minimal 5 (lima) tahun; dan
c. memiliki kompetensi dalam bidang menajemen keuangan, sumber daya manusia
dan mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelayanan kepada
publik.

Paragraf 5
Masa Jabatan Dewan Pengawas
Pasal 20
(1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun, dan dapat
diangkat kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya;
(2) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum masa jabatannya habis oleh
Direktur PT apabila:
a. meninggal dunia;

10
 b. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
c. tidak melaksanaan ketentuan perundang-undangan;
d. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; atau
e. dipidana penjara dengan kekuatan hukum tetap karena dipersalahkan melakukan
tindak pidana dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan
pengawasan atas Rumah Sakit.

Paragraf 6
Pembiayaan
Pasal 21
Semua biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, dibebankan
kepada anggaran Rumah Sakit dan dimuat dalam Rencana Bisnis dan Anggaran.

Paragraf 8
Rapat Dewan Pengawas
Pasal 22
(1) Rapat Dewan Pengawas terdiri dari:
a. rapat rutin, yang diadakan paling sedikit 6 (enam) kali dalam setahun;
b. rapat khusus, berdasarkan usulan oleh paling sedikit 3 (tiga) orang anggota
karena adanya situasi yang menuntut untuk segera diadakan rapat; dan
c. rapat tahunan, yang diadakan sekali dalam setahun.
(2) Rapat dipimpin oleh Ketua Dewan Pengawas atau yang mewakili berdasarkan
kesepakatan para anggota.
(3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh sekurang-kurangnya dua per tiga anggota.
(4) Keputusan rapat didasarkan pada musyawarah mufakat.
(5) Dalam hal tidak tercapai kata mufakat maka keputusan diambil berdasarkan suara
terbanyak

Pasal 24
(1) Rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas.
(2) Rapat rutin wajib dihadiri oleh Direktur, Kepala Bagian Keuangan dan pihak lain
yang diperlukan dalam rapat Dewan Pengawas.

Bagian Kedelapan
Struktur Organisasi dan Pejabat Pengelola
Paragraf 1
Struktur Organisasi
Pasal 25
(1) Struktur Organisasi Rumah Sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
(2) Struktur Organisasi Rumah Sakit dapat dilakukan perubahan, baik jumlah maupun
jenisnya, setelah melalui analisis organisasi guna memenuhi tuntutan Rumah Sakit.

Paragraf 2
Pejabat Pengelola

11
 Pasal 26
Pejabat pengelola Rumah Sakit terdiri dari:
a. pemimpin, selanjutnya disebut Direktur Rumah Sakit.;
b. pejabat keuangan, selanjutnya disebut Kepala Bagian Kepala Bagian Keuangan; dan
c. pejabat teknis, terdiri dari Kepala Bidang pelayanan medis dan penunjang medis,
Kepala Bidang keperawatan, dan Kepala Bagian Umum dan Sumber Daya manusia.

Pasal 27
(1)(1) Pejabat Pengelola Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan dengan Keputusan Direktur
PT.
(2)(2) Masa jabatan Pejabat Pengola ditetapkan 5 (lima) tahun, dan dapat diangkat kembali
untuk 1 (satu) masa jabatan berikutnya apabila yang bersangkutan masih memenuhi
syarat.

Paragraf 2
Persyaratan Pejabat Pengelola
Pasal 28
Persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Pejabat Pengelola adalah sebagai berikut:
a. memenuhi kriteria keahlian sesuai bidangnya masing-masing;
b. memiliki integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumahsakitan;
c. berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan Rumah Sakit;
d. memiliki tingkat kesehatan, baik jasmani maupun rohani, yang sesuai (fit) untuk
e. memangku jabatan sebagai Pejabat Pengelola

Pasal 29
Persyaratan untuk dapat diangkat sebagai Direktur Rumah Sakit harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
a. dokter, atau dokter gigi ;
b. memiliki kompetensi dalam mengelola rumah sakit;
c. memiliki kemampuan memimpin dan membina hubungan antar manusia;
d. memiliki prestasi, berdedikasi tinggi, tidak tercela dan loyal; dan
e. memiliki tingkat kesehatan, baik jasmani maupun rohani, yang sesuai (fit) untuk
memangku jabatan sebagai Direktur Rumah Sakit.

Paragraf 3
Tugas, Kewajiban, Kewenangan dan Tanggungjawab Direktur
Pasal 30
Direktur mempunyai tugas sebagai berikut:
a. memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan, dan mengevaluasi
penyelenggaraan kegiatan Rumah Sakit;
b. menyusun Rencana Strategis Bisnis;
c. menyiapkan Rencana Bisnis dan Anggaran;
d. mengusulkan calon Pejabat Pengelola Keuangan dan Pejabat Teknis kepada PT melalui
Direktur PT;

12
e. menetapkan pejabat lain sesuai kebutuhan Rumah Sakit selain pejabat yang telah
ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan; dan
f. menyampaikan serta mempertanggungjawabkan kinerja operasional dan keuangan
Rumah Sakit kepada Direktur PT.

Pasal 31
Direktur mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan rumah sakit.
b. menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan perundang
undangan;
c. menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang-undangan;
d. menetapkan regulasi, memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil
guna;
e. menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam mengimplementasikan semua regulasi
rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama bersama;
f. menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit eksternal;
g. menyampaikan dan mempertanggungjawabkan kinerja operasional dan kinerja
keuangan rumah sakit;
h. menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai dengan peraturan perundanganundangan;
i. mewakili rumah sakit di dalam dan di luar pengadilan;
j. melaksanakan kebijakan pengembangan usaha rumah sakit sebagaimana telah
digariskan Pemilik;
k. melaksanakan pengelolaan rumah sakit dengan berwawasan lingkungan;
l. menyiapkan Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Belanja dan Anggaran;
m. mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi rumah sakit sesuai
ketentuan;
n. menyiapkan laporan berkala dan laporan tahunan;
o. mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian Pejabat Struktural dibawahnya kepada
PT melalui Direktur PT;
p. menguasai, memelihara dan mengelola kekayaan rumah sakit sesuai ketentuan Rumah
Sakit; dan
q. menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit dengan upaya penyembuhan, pemulihan,
peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan, dan menyelenggaran pendidikan dan
pelatihan profesi kesehatan, penelitian dan pengembangan serta pengabdian
masyarakat.

Pasal 32
Direktur dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya diberikan kewenangan sebagai
berikut:
a. menetapkan kebijakan operasional;
b. menetapkan regulasi rumah sakit antara lain kebijakan, pedoman, panduan, SPO,

13
 petunjuk teknis dan prosedur tetap;
c. mengangkat dan memberhentikan staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan;
d. menetapkan kewenangan klinik (clinical priviledge) kepada setiap staf medis, perawat
dan bidan;
e. memberikan perlindungan kepada staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan dan
kemampuan Rumah Sakit;
f. menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban staf profesional dan
karyawan Rumah Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. memberikan penghargaan kepada staf profesional dan karyawan Rumah Sakit yang
berprestasi dengan atau tanpa disertai penghargaan berupa uang yang besarnya tidak
melebihi ketentuan di Rumah Sakit;
h. memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan di Rumah Sakit;
i. mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian kepala bidang dan kepala bagian
kepada PT melalui Direktur PT;
j. mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen manakala diperlukan dengan
persetujuan Direktur PT;
k. mengusulkan struktur organisasi Rumah Sakit beserta perubahannya kepada PT melalui
Direktur PT;
l. menandatangani perjanjian kerjasama operasional dengan pihak lain setelah
memperoleh persetujuan Direktur PT;
m. mendelegasikan sebagian kewenangan kepada jajaran di bawahnya; dan
n. meminta pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dari semua Pejabat Pengelola
dibawahnya.

Pasal 33
Dalam melaksanakan tugasnya Direktur dibantu oleh Kepala Bagian Keuangan, Kepala
Bidang Pelayanan Medis dan Penunjang Medis, Kepala Bagian Umum dan Sumber Daya
manusia, Kepala Sub Bagian, Kepala Seksi, Kepala Instalasi, Komite Medis, Komite
Keperawatan, Komite Profesi kesehatan lain dan Satuan Pengawas Internal (SPI).

Pasal 34
Kepala Bagian Keuangan dalam membantu Direktur mempunyai tugas melakukan
pengelolaan keuangan Rumah Sakit yang meliputi penyusunan dan evaluasi anggaran,
perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akuntansi dan verifikasi

Pasal 35
Kepala Bagian Keuangan dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34,
mempunyai kewajiban:
a. mengkoordinasikan penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran;
b. menyiapkan dokumen pelaksanaan anggaran;
c. melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya;
d. menyelenggarakan pengelolaan kas;
e. melakukan pengelolaan utang-piutang;
f. menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi;

14
g. menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan;
h. menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan;
i. mengkoordinasikan pengelolaan sistem remunerasi, pola tarif dan pelayanan
administrasi keuangan;
j. mengkoordinasikan pelaksanaan serta pemantauan pelaksanaan dengan bekerjasama
dengan Satuan Pengawas Internal; dan
k. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur.

Pasal 36
kepala bidang pelayanan medis dan penunjang medis dalam membantu direktur mempunyai
tugas melaksanakan pengelolaan pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan
penunjang.

Pasal 37
Kepala bidang Pelayanan medis dan penunjang medis dalam melaksanakan tugas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, mempunyai kewajiban:
a. menyusun rencana pelayanan medis dan penunjang medis dengan mempertimbangkan
rekomendasi dari komite-komite yang ada di rumah sakit;
b. melaksanakan kegiatan pelayanan medis dan penunjang medis sesuai dengan RBA;
c. memonitor pelaksanaan kegiatan pelayanan medis dan penunjang medis ;
d. mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidang pelayanan medis dan
penunjang medis; dan
e. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur.

Pasal 38
Kepala Bagian Umum dan SDM dalam membantu Direktur mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan layanan umum, Ketatausahaan, rumah tangga, personalia, tehnologi informasi,
kesehatan lingkungan, hukum dan hubungan masyarakat.

Pasal 39
Kepala Bidang Umum dan SDM dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 38, mempunyai kewajiban:
a. menyusun program layanan umum, Ketatausahaan, rumah tangga, personalia,
tehnologi informasi, kesehatan lingkungan, hukum dan hubungan masyarakat.
b. melaksanakan kegiatan layanan umum, Ketatausahaan, rumah tangga, personalia,
tehnologi informasi, kesehatan lingkungan, hukum dan hubungan masyarakat.
c. mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan layanan umum, Ketatausahaan, rumah
tangga, personalia, tehnologi informasi, kesehatan lingkungan, hukum dan hubungan
masyarakat.
d. memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan layanan umum, Ketatausahaan,
rumah tangga, personalia, tehnologi informasi, kesehatan lingkungan, hukum dan
hubungan masyarakat.
e. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur.

15
 Pasal 40
Kepala Bidang keperawatan mempunyai tugas melakukan pengelolaan tenaga keperawatan,
pelayanan keperawatan, mutu keperawatan, pendidikan dan pelatihan keperawatan.

Pasal 41
Kepala bidang keperawatan dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal
40, mempunyai kewajiban:
a. menyusun rencana kebutuhan dan penyediaan tenaga keperawatan dan kebidanan
rumah sakit;
b. menyusun rencana pelayanan keperawatan dan kebidanan dengan
mempertimbangkan rekomendasi dari komite-komite yang ada di rumah sakit;
c. melaksanakan kegiatan pelayanan keperawatan dan kebidanan di rawat jalan, rawat
inap umum, rawat inap kebidanan, ruang bayi dan anak,
d. memonitor pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan dan kebidanan rumah sakit;
e. melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pengelolaan sumber daya
manusia pelayanan keperawatan, pendidikan dan pelatihan serta pengembangan
rumah sakit; dan
f. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh direktur.

Paragraf 6
Pemberhentian Pejabat Pengelola
Pasal 42
Direktur, kepala bagian Keuangan, kepala bidang Pelayanan medis dan penunjang medis,
kepala bagian umum dan SDM, kepala bagian keuangan dapat diberhentikan karena:
a. meninggal dunia;
b. telah habis masa jabatan atau masa kontraknya;
c. mengundurkan diri berdasarkan alasan yang patut;
d. telah mencapai usia pensiun berdasarkan ketentuan Rumah Sakit;
e. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
f. tidak melaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
h. dipidana penjara dengan kekuatan hukum tetap karena dipersalahkan melakukan
tindak pidana.

Paragraf 7
Kebijakan Teknis Operasional
Pasal 43
Kebijakan teknis operasional disusun dan ditetapkan oleh Direktur dengan mengacu pada
Peraturan Pola Tata Kelola Rumah Sakit.

Bagian kesembilan
Organisasi Pelaksana
Paragraf 1
Instalasi

16
 Pasal 44
(1) Guna memungkinkan terselenggaranya kegiatan pelayanan, pendidikan dan pelatihan
dan pengembangan kesehatan dibentuk instalasi yang merupakan unit pelayanan non
struktural.
(2) Pembentukan instalasi ditetapkan dengan keputusan direktur.
(3) Instalasi dipimpin oleh kepala Instalasi yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur.
(4). Dalam pelaksanaan kegiatan operasional pelayanan instalasi wajib berkoordinasi
dengan kepala bidang pelayanan medis dan penunjang medis, bidang keperawatan
serta kepala bagian terkait.
(5). Kepala Instalasi dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga fungsional dan dan
non fungsional.

Pasal 45
(1) Direktur dapat melakukan perubahan instalasi setelah melalui analisis organisasi guna
memenuhi kebutuhan.
(2) Perubahan instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada PT
melalui Direktur PT

Pasal 46
Kepala instalasi mempunyai tugas dan kewajiban merencanakan, melaksanakan, memonitor
dan mengevaluasikan, serta melaporkan kegiatan pelayanan di instalasi kepada Kepala
bidang medis dan penunjang medis serta kepala bidang keperawatan.

Paragraf 2
Kelompok Jabatan Fungsional
Pasal 47
(1) Kelompok jabatan fungsional terdiri dari sejumlah tenaga fungsional yang dipilah
menurut bidang keahliannya dan dikelompokkan kedalam kelompok jabatan fungsional
masing-masing.
(2) Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan berdasarkan
kebutuhan dan beban kerja.
(3) Kelompok jabatan fungsional bertugas melakukan kegiatan pelayanan sesuai dengan
jabatan fungsional masing-masing.
(4) Jenis dan jenjang jabatan fungsional diatur sesuai ketentuan yang ada di Rumah Sakit.

Paragraf 3
Staf Medis Fungsional
Pasal 48
(1) Staf Medis Fungsional adalah tenaga dokter dan dokter gigi yang bekerja di bidang
medis dalam jabatan fungsional.
(2) Staf Medis Fungsional mempunyai tugas melaksanakan diagnosis, pengobatan,
pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan,
pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya, staf medis fungsional menggunakan pendekatan tim

17
 dengan staf keperawatan, kebidanan, laboratorium serta tenaga profesi lain yang
terkait.

Bagian kesepuluh
Organisasi Pendukung
Paragraf 1
Satuan Pengawas Intern
Pasal 48
Guna membantu Direktur dalam bidang pengawasan dan monitoring secara internal
dibentuk Satuan Pengawas Intern.

Pasal 49
(1) Satuan Pengawas Intern adalah kelompok jabatan fungsional yang bertugas
melaksanakan pengawasan dan monitoring terhadap pengelolaan sumber daya rumah
sakit
(2) Pengawasan dan monitoring terhadap pengelolaan sumber daya rumah sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk mengawasi apakah kebijakan
pimpinan telah dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh bawahannya sesuai dengan
ketentuan Rumah Sakit.
(3) Satuan Pengawas Intern berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur.
(4) Satuan Pengawas Intern dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan.

Paragraf 2.
Komite Medis
Pasal 50
(1) Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelola klinis
(clininal governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.
(2) Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
dan bertanggungjawab kepada Direktur.
(3) Susunan, fungsi, tugas dan kewajiban, serta tanggungjawab dan kewenangan Komite
Medis diuraikan lebih lanjut dalam Bab Tatakelola Staf Medis

Paragraf ketiga
Komite Keperawatan
Pasal 51
(1) Untuk membantu Direktur dalam mengawal dan menjamin mutu pelayanan
keperawatan berbasis keselamatan pasien dibentuk Komite Keperawatan.
(3) Komite Keperawatan mempunyai tugas menyusun standar pelayanan keperawatan dan
memantau seta mengevaluasi pelaksanaannya, mengatur kewenangan klinik (clinical
privilege) perawat dan bidan, mengembangkan pelayanan keperawatan, program
pendidikan, pelatihan dan penelitian serta mengembangkan ilmu dan teknologi
keperawatan.

18
 Pasal 52
(1) Komite Keperawatan merupakan badan nonstruktural yang berada dibawah serta
bertanggungjawab kepada Direktur.
(2) Susunan Komite Keperawatan terdiri dari seorang Ketua, seorang Sekretaris,sub komite
kredensial, sub komite mutu dan sub komite etika profesi dan beberapa orang anggota
yang kesemuanya merangkap anggota.
(3) Komite Keperawatan dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan Direktur setelah
mempertimbangkan usulan dari kepala bidang keperawatan.

Pasal 53
Komite Keperawatan dalam menjalankan tugasnya wajib menjalin kerjasama yang harmonis
dengan Komite Medis, manajemen keperawatan dan instalasi terkait

Bagian kesebelas
Tatakerja
Pasal 54
Dalam melaksanakan tugasnya setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan rumah sakit
wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi secara vertikal dan
horisontal baik di lingkungannya serta dengan instalasi lain sesuai tugas masing-masing.

Pasal 55
Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengawasi bawahannya masing-masing dan apabila
terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 56
Setiap pimpinan satuan organisasi bertanggungjawab memimpin dan mengkoordinasikan
bawahan dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.

Pasal 57
Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan
bertanggungjawab lepada atasan serta menyampaikan laboran berkala pada waktunya.

Pasal 58
Setiap laporan yang diterima oleh setiap pimpinan satuan organisasi dari bawahan, wajib
diolah dan dipergunakan sebagai bahan perubahan untuk menyusun laporan lebih lanjut dan
untuk memberikan petunjuk kepada bawahannya.

Pasal 59
Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi, Kepala
Instalasi wajib menyampaikan laporan berkala kepada atasannya.

Pasal 60
Dalam menyampaikan laporan kepada atasannya, tembusan laporan lengkap dengan semua
lampirannya disampaikan pula kepada satuan organisasi lain yang secara fungsional

19
mempunyai hubungan kerja.

Pasal 61
Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan satuan organisasi dibantu oleh kepala
satuan organisasi di bawahnya dan dalam rangka pemberian bimbingan dan pembinaan
kepada bawahan masing-masing wajib mengadakan rapat berkala.

Bagian Kedua Belas

Pengelompokan Fungsi Pelayanan dan Fungsi Pendukung
Pasal 62
Rumah Sakit dalam operasional kegiatannya mengemban fungsi pelayanan dan fungsi
pendukung.
(1) Fungsi pelayanan di Rumah Sakit meliputi pelayanan di bidang pelayanan medik dan
dikelompokkan sesuai dengan bidang keahliannya masing-masing
(2) Fungsi pendukung di Rumah Sakit meliputi pelayanan penunjang di bidang pelayanan
medik antara lain pelayanan penunjang gizi, laboratorium, farmasi, sanitasi dan lain-
lain.

Bagian Ketiga Belas

Prosedur Kerja
Pasal 63
Direktur menetapkan prosedur kerja di Bagian SDM/Umum, Bidang pelayanan medis dan
penunjang medis, Bidang keperawatan serta Bagian Keuangan yang dibuat oleh unit kerja di
lingkungan rumah sakit.

Bagian Keempat Belas

Pengelolaan Sumber Daya Manusia
Pasal 64
Pengelolaan sumber daya manusia dilakukan dengan perencanaan dan program kerja serta
pelaksanaan program kerja serta pemantauan, evaluasi dan pelaporan bidang kepegawaian,
pelatihan dan pendidikan.

Bagian Kelima Belas

Remunerasi
Pasal 65
(1) Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawas dan pegawai Rumah
Sakit dapat diberikan remunerasi sesuai dengan tingkat tanggung jawab dan tuntutan
profesionalisme yang diperlukan.
(2) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan imbalan kerja yang dapat
berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon, dan/
atau pensiun
(3) Remunerasi bagi Dewan Pengawas dan sekretaris dewan pengawas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), diberikan dalam bentuk honorarium.

Pasal 66

20
Penentuan besaran remunerasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (1), ditetapkan
dengan Peraturan Direktur PT dengan mempertimbangkan:
(a) ukuran (size) dan jumlah aset yang dikelola, tingkat pelayanan dan produktivitas;
(b) kemampuan pendapatan rumah sakit;
(c) kinerja operasional rumah sakit yang ditetapkan oleh PT dengan mempertimbangkan
indikator keuangan, pelayanan, mutu, manfaat bagi rumah sakit dan masyarakat
(d) perbandingan dengan rumah sakit lain

Pasal 67
Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas yang diberhentikan
sementara dari jabatannya memperoleh penghasilan sebesar 50 % (lima puluh persen) dari
remunerasi/ honorariun bulan terakhir yang berlaku sejak tanggal diberhentikan sampai
dengan ditetapkannya keputusan definitif tentang jabatan yang bersangkutan

Bagian Keenam Belas

Standar Pelayanan Minimal
Pasal 68
(1) Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum yang
diberikan oleh Rumah Sakit, Pemilik menetapkan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit dengan keputusan Direktur PT.
(2) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diusulkan oleh
Direktu Utama.
(3) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus
mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan serta
kemudahan untuk mendapatkan layanan.

Pasal 69
(1) Standar pelayanan minimal harus memenuhi persyaratan:
a. fokus pada jenis pelayanan;
b. terukur;
c. dapat dicapai;
d. relevan dan dapat diandalkan; dan
e. tepat waktu.
(2) Fokus pada jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi
Rumah Sakit.
(3) Terukur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, merupakan kegiatan yang
pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
(4) Dapat dicapai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, merupakan kegiatan nyata,
dapat dihitung tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai kemampuan dan tingkat
pemanfaatannya.
(5) Relevan dan dapat diandalkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,
merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang
tugas dan fungsi Rumah Sakit.

21
(6) Tepat waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, merupakan kesesuaian
jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah ditetapkan.

Bagian Ketujuh Belas

Tarif Layanan
Pasal 70
(1) Rumah Sakit dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang
dan/atau jasa layanan yang diberikan
(2) Imbalan atas barang dan/atau jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per
unit layanan atau hasil per investasi dana.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), termasuk imbal hasil yang wajar dari
investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
(4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat berupa besaran tarif dan/
atau pola tarif sesuai jenis layanan Rumah Sakit.

Pasal 71
(1) Tarif layanan Rumah Sakit diusulkan oleh Direktur kepada PT melalui Direktur PT.
(2) Unit Kerja dapat mengusulkan tarif layanan di unit kerjanya masing-masing kepada
Direktur.
(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), ditetapkan dengan
keputusan Direktur PT.
(4) Penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), mempertimbangkan
kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat, serta kompetisi yang
sehat.
(5) Direktur PT dalam menetapkan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
dapat membentuk tim.

Pasal 72
(1) Perubahan besaran tarif layanan Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan
perkembangan keadaan.
(2) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan secara
keseluruhan maupun per unit layanan.
(3) Proses perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), berpedoman
pada ketentuan dalam Pasal 76.

Bagian Kedelapan Belas

Pengelolaan Keuangan
Pasal 73
(1) Pengelolaan keuangan Rumah Sakit dilakukan sesuai ketentuan dengan mengacu pada
peraturan perundang-undangan.
(2) Pengelolaan keuangan Rumah Sakit berdasarkan pada prinsip-prinsip efektifitas,
efesiensi, dan produktivitas.
(3) Pengelolaan administrasi keuangan berbasis pada akuntabilitas dan transparansi.

22
 Bagian Kesembilan Belas
Pengelolaan Sumber Daya Lain
Pasal 74
(1) Pengelolaan Sumber daya lain yang terdiri dari sarana, prasarana, gedung, jalan akan
dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Pengelolaan sumber daya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimanfaatkan
seoptimal mungkin untuk kepentingan mutu pelayanan dan kelancaran pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit.

Bagian Kedua Puluh

Pengelolaan Lingkungan Rumah Sakit
Pasal 75
(1) Pengelolaan lingkungan rumah sakit yang terdiri dari halaman, taman, limbah dan lain-
lain dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(2) Pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk mendukung
peningkatan mutu pelayanan yang berorientasi kepada keamanan, kenyamanan,
kebersihan, kesehatan, kerapian dan keindahan.

Bagian Kedua Puluh Satu

Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 76
(1) Pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Dewan Pengawas atau yang ditentukan
oleh Pemilik sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam
rangka menjamin pelaksanaan tugas pokok dan fungsi rumah sakit sesuai dengan
rencana yang bersifat strategis, rencana operasional dan standar-standar pokok lainnya

Bagian Kedua Puluh Dua

Monitoring dan Evaluasi Kinerja
Pasal 77
(1) Monitoring dan evaluasi dilakukan secara bertahap dan berkesinambungan.
(2) Monitoring dan evaluasi dimaksudkan untuk menjamin pelaksanaan operasional
berjalan sesuai dengan tujuan, program dan pencapaian target

BAB V
POLA TATA KELOLA STAF MEDIS
Bagian Kesatu
Maksud dan Tujuan
Pasal 78
Pola Tatakelola Staf Medis dibuat dengan maksud untuk menciptakan kerangka kerja
(framework) agar staf medis dapat melaksanakan fungsi profesionalnya dengan baik guna
menjamin terlaksananya mutu layanan medis berbasis keselamatan pasien sebagaimana
yang diharapkan.

Pasal 79

23
Pola Tatakelola Staf Medis mempunyai tujuan:
a. mewujudkan adanya layanan kesehatan yang bermutu tinggi berbasis keselamatan
pasien (patient safety);
b. memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi staf medis guna menjamin
mutu profesional;
c. menyediakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut staf medis; dan
d. mengontrol dan menjamin agar berbagai peraturan yang dibuat mengenai staf medis
sesuai dengan kebijakan Pemilik serta peraturan perundang-undangan.

Bagian Kedua
Organisasi Staf Medis dan Tanggungjawab
Pasal 80
(1) Organisasi staf medis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Rumah Sakit.
(2) Organisasi staf medis Rumah Sakit bertanggungjawab dan berwenang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dalam rangka membantu
pencapaian tujuan pemerintah di bidang kesehatan.

Bagian Ketiga
Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medis
Pasal 81
(1) Keanggotaan staf medis rumah sakit merupakan hak istimewa (privilege) yang
diberikan kepada setiap dokter dan dokter gigi, yang secara terus menerus mampu
memenuhi kualifikasi, standar dan persyaratan yang ditentukan.
(2) Keanggotaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan tanpa membedakan ras,
agama, warna kulit, jenis kelamin, keturunan, status sosial dan pandangan politis.

Pasal 82.
Agar dapat bergabung dengan rumah sakit sebagai staf medis maka dokter dan dokter gigi
yang bersangkutan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. memiliki kompetensi professional yang dibuktikan dengan melampirkan Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku ;
b. memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit yang masih berlaku.
c. memiliki kesehatan yang laik (fit) untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya
sebagai staf medis; dan
d. memiliki prilaku yang baik.

Pasal 83
(1) Tatalaksana pengangkatan dan pengangkatan kembali menjadi staf medis Rumah Sakit
adalah dengan mengajukan lamaran kepada Direktur dengan disertai persyaratan yang
dibutuhkan, dan selanjutnya Direktur berdasarkan pertimbangan rekomendasi dari
Komite Medis dibantu Sub Komite Kredensial dapat mengabulkan atau menolak
permohonan tersebut.
(2) Pengangkatan dan pengangkatan kembali staf medis rumah sakit dilakukan dengan
Keputusan Direktur dan disampaikan kepada pelamar yang bersangkutan.

24
 Pasal 84
Masa kerja sebagai staf medis di rumah sakit adalah:
a. untuk staf medis organik; sampai memasuki masa pensiun sesuai peraturan Rumah
Sakit;
b. untuk staf medis mitra; selama masa kontrak.
c. masa kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah selama 2 (dua) tahun.

Pasal 85
d. Dalam hal staf medis organik telah memasuki masa pensiun maka yang bersangkutan
dapat melamar untuk tetap bergabung dengan Rumah Sakit sebagai staf medis mitra
sepanjang masih memenuhi persyaratan.
e. Dalam hal staf medis mitra telah menyelesaikan masa kontraknya dapat memperbarui
kontrak berikutnya sepanjang masih memenuhi persyaratan.

Bagian Keempat
Katagori Staf Medis
Pasal 86
Staf medis yang bergabung dengan Rumah Sakit dikelompokkan ke dalam katagori:
a. Staf Medis Organik; berkedudukan sebagai sub-ordinat Rumah Sakit sehingga
tanggunggugatnya dapat dialihkan kepada Rumah Sakit;
b. Staf Medis Mitra; berkedudukan sebagai partner Rumah Sakit sehingga
tanggunggugatnya ditanggung bersama dengan proporsi sesuai Peraturan Rumah Sakit
atau sesuai dengan kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk perjanjian tersendiri;
c. Staf Medis Tamu; berkedudukan sebagai dokter tamu (visiting doctor) atau pinjaman
(borrowed doctor) sehingga tanggunggugatnya dialihkan kepada Rumah Sakit sebagai
pihak pengundang atau peminjam (borrower); atau
d. Staf Medis Relawan; berkedudukan disamakan dengan sub-ordinat Rumah Sakit
sehingga tanggunggugatnya dapat dialihkan kepada Rumah Sakit.

Bagian Kelima
Kewenangan Klinik
Pasal 87
(1) Setiap staf medis rumah sakit yang bergabung dengan rumah sakit diberikan
kewenangan klinik (clinical privilege) oleh Direktur setelah memperhatikan
rekomendasi dari Komite Medis dibantu Sub Komite Kredensial.
(2) Penentuan kewenangan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan atas
kompetensi, lisensi dan pengalaman yang dimiliki staf medis.
(3) Dalam hal kesulitan menentukan jenis kewenangan klinik maka Komite Medis dapat
meminta masukan dari Kolegium terkait mengenai jenis-jenis kewenangan sehubungan
dengan sertifikat tambahan yang dimiliki oleh staf medis.
(4) Pemberian kewenangan klinik ditetapkan dengan Keputusan Direktur dan disampaikan
kepada staf medis yang bersangkutan.

Pasal 88
Kewenangan klinik sementara dapat diberikan kepada Dokter Tamu atau Dokter Pengganti

25
dengan memperhatikan rekomendasi dari Komite Medis dibantu Sub Komite Kredensial.

Pasal 89
Dalam keadaan emergensi maka semua staf medis rumah sakit diberikan kewenangan klinik
untuk melakukan tindakan penyelamatan (emergency care) tanpa melihat status maupun
kewenangan klinik reguler yang diberikan kepadanya, sepanjang yang bersangkutan memiliki
kemampuan untuk melakukan tindakan emergensi.

Pasal 90
(1) Dalam hal staf medis menghendaki agar kewenangan kliniknya diperluas maka yang
bersangkutan dapat mengajukan permohonan kepada Direktur Utama dengan
mengajukan alasan serta melampirkan bukti-bukti berupa sertifikat pendidikan atau
latihan tambahan yang dapat mendukung permohonannya.
(2) Dikabulkan atau ditolaknya permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan Keputusan Direktur dan disampaikan kepada staf medis yang
bersangkutan.

Pasal 91
Kewenangan klinik tiap-tiap staf medis akan dievaluasi secara terus menerus oleh Komite
Medis dibantu Sub Komite Kredensial untuk ditentukan apakah kewenangan klinik yang telah
diberikan dapat dipertahankan, diperluas, dikurangi atau bahkan dicabut.

Pasal 92
(1) Rekomendasi pengurangan atau pencabutan kewenangan klinik staf medis oleh
Komite Medis harus didasarkan pada alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
(2) Pengurangan dan pencabutan kewenangan klinik ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama dan disampaikan kepada staf medis yang bersangkutan.
(3) Keputusan pengurangan atau pencabutan kewenangan klinik staf medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) bersifat final.

Bagian Keenam
Kelompok Staf Medis Fungsional
Paragraf 1
Keanggotaan
Pasal 93
Semua dokter yang melaksanakan praktik kedokteran di unit-unit pelayanan rumah sakit,
termasuk unit-unit pelayanan yang melakukan kerjasama operasional dengan Rumah Sakit ,
wajib menjadi anggota Kelompok Staf Medis Fungsional.

Pasal 94
(1) Dalam melaksanakan tugasnya, staf medis fungsional dikelompokkan sesuai bidang
spesialisasi keahliannya atau menurut cara lain berdasarkan pertimbangan khusus.
(2) Setiap kelompok staf medis fungsional minimal terdiri atas 2 (dua) orang dokter dengan
bidang keahlian yang sama.
(3) Dalam hal persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapat dipenuhi

26
 maka Direktur dapat membentuk Kelompok Staf Medis Fungsional yang terdiri dari
dokter dengan keahlian berbeda dengan memperhatikan kemiripan bidang disiplin ilmu
atau tugas dan kewenangannya.

Paragraf 2
Fungsi, Tugas, Kewajiban dan Tanggungjawab
Pasal 95
Kelompok Staf Medis Fungsional Rumah Sakit mempunyai fungsi sebagai pelaksana
pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang
pelayanan medis.

Pasal 96
Kelompok Staf Medis Fungsional Rumah Sakit mempunyai tugas:
a. melaksanakan kegiatan profesi yang komprehensif; meliputi upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif;
b. membuat rekam medis sesuai fakta, akurat, bisa terbaca dan tepat waktu;
c. meningkatkan profesionalisme melalui program pendidikan atau pelatihan
berkelanjutan;
d. menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan medis,
etika kedokteran, etika profesi dan hukum; dan
e. menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator
mutu klinik;

Pasal 97
Kelompok Staf Medis Fungsional Rumah Sakit mempunyai kewajiban:
a. menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis, meliputi bidang
administrasi, manajerial dan bidang pelayanan medis, dan penunjang medis.
b. menyusun indikator mutu klinis.
c. menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.

Pasal 98
Kelompok Staf Medis Fungsional Rumah Sakit bertanggungjawab:
a. memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
permohonan penempatan dokter baru di rumah sakit untuk mendapatkan Surat
Keputusan.
b. melakukan evaluasi atas tampilan kinerja praktik dokter berdasarkan data yang
komprehensif.
c. melaksanakan audit kasus (individual case audit) dan audit medis (medical audit);
d. memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
permohonan penempatan ulang dokter di rumah sakit untuk mendapatkan Surat
Keputusan Direktur.
e. memberikan kesempatan kepada para dokter untuk mengikuti pendidikan kedokteran
berkelanjutan.
f. memberikan masukan melalui Ketua Komite Medis kepada Direktur mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan praktik kedokteran.

27
 g. memberikan laporan secara teratur minimal sekali setiap tahun melalui Ketua Komite
Medis kepada Direktur atau Kepala Bidang Pelayanan medis dan penunjang Medis
tentang hasil pemantauan indikator mutu klinik, evaluasi kinerja praktik klinis,
pelaksanaan program pengembangan staf, dan lain-lain yang dianggap perlu.
h. melakukan perbaikan standar prosedur operasional serta dokumen-dokumen yang
terkait

Bagian Ketujuh
Komite Medis
Paragraf 1
Struktur Organisasi
Pasal 99
Guna membantu rumah sakit dalam mengawal layanan kesehatan berbasis mutu dan
keselamatan pasien dibentuk Komite Medis, yang merupakan satu-satunya wadah
professional di Rumah Sakit yang memiliki otoritas tertinggi dalam organisasi staf medis.

Pasal 100
(1) Komite Medis pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur, berkedudukan
dibawah serta bertanggungjawab kepada Direktur.
(2) Masa kerja Komite Medis Rumah Sakit adalah selama 5 (lima) tahun.

Pasal 101
Susunan Organisasi Komite Medis Rumah Sakit terdiri atas:
a. Ketua, dijabat oleh dokter yang di pilih oleh staf medis fungsional;
b. Wakil Ketua, dijabat oleh dokter yang dipilih oleh staf medis fungsional;
c. Sekretaris, dipilih oleh Ketua Komite Medis; dan
d. Anggota, terdiri dari semua anggota Kelompok Staf Medis.

Pasal 102
Komite Medis dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Sub Komite, yang terdiri dari:
a. Sub Komite Peningkatan Mutu Medis;
b. Sub Komite Kredensial; dan
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Kedokteran;

Pasal 103
Sub Komite pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama dengan masa
kerja 5 (lima) tahun atas usulan Ketua Komite Medis setelah memperoleh kesepakatan dalam
rapat pleno Komite Medis.

Pasal 104
Susunan organisasi tiap-tiap Sub Komite dari Komite Medis Rumah Sakit terdiri dari:
a. Ketua;
b. Wakil Ketua;
c. Sekretaris;

28
 d. Anggota.

Pasal 105
Sub Komite mempunyai kegiatan sebagai berikut:
a. menyusun kebijakan, program dan prosedur kerja;
b. membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun yang berisi evaluasi kerja
selama setahun yang baru saja dilalui disertai rekomendasi untuk tahun anggaran
berikutnya.

Paragraf 2
Fungsi Komite Medis dan Sub-Komite Medis
Pasal 106
Komite Medis mempunyai fungsi sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan
medis di Rumah Sakit, yang rinciannya sebagai berikut :
a. memberikan saran kepada Direktur Utama;
b. mengkoordinasikan atau mengarahkan kegiatan pelayanan medis;
c. menangani hal-hal berkaitan dengan kinerja etik (ethical performance) dan kinerja
profesional (professional performance); dan
e. menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dipatuhi dan
dilaksanakan oleh staf medis.

Pasal 107
Sub-Komite Medis mempunyai fungsi membantu melaksanakan kebijakan yang dibuat oleh
Komite Medis menyangkut berbagai bidang yang menjadi tugas dan tanggungjawab badan
tersebut.

Paragraf 3
Tugas Komite Medis dan Sub-Komite Medis
Pasal 108
Komite Medis mempunyai tugas:
a. membantu Direktur Pelayanan menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya;
b. membina etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi;
c. mengatur kewenangan klinik masing-masing kelompok staf medis;
d. membantu Direktur Utama menyusun Pola Tatakelola Staf Medis serta memantau
pelaksanaannya;
e. membantu Direktur Utama menyusun kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
medikolegal;
f. melakukan koordinasi dengan Direktur Pelayanan dalam melaksanakan pemantauan
dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis;
g. meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelati-han serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
h. melakukan monitoring dan evaluasi terhadap mutu pelayanan medis;
i. memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Utama.

29
 Pasal 109
Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis mempunyai tugas:
a. membuat rencana atau program kerja;
b. melaksanakan rencana atau jadual kegiatan;
c. membuat panduan mutu pelayanan medis;
d. melakukan pantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis;
e. menyusun indikator mutu klinik, meliputi indikator input, output proses, dan outcome;
f. melakukan koordinasi dengan Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit;
g. melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Pasal 110
Sub Komite Kredensial mempunyai tugas:
a. melakukan review permohonan menjadi anggota staf medis;
b. membuat rekomendasi hasil review;
c. membuat laporan kepada Komite Medis;
d. melakukan review terhadap kompetensi staf medis dan membuat laporan kepada
Komite Medis dalam rangka pemberian clinical privileges, reapointments dan
penugasan di unit kerja;
e. membuat rencana kerja;
f. melaksanakan rencana kerja;
g. menyusun tatalaksana dan instrumen kredensial;
h. melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi;
i. membuat laporan berkala kepada Komite Medis.

Pasal 111
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mempunyai tugas:
a. membuat rencana kerja;
b. melaksanakan rencana kerja;
c. menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin profesi;
d. mengusulkan kebijakan terkait bioetika;
e. melakukan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit;
f. melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Paragraf 4
Tanggungjawab Komite Medis
Pasal 112
Komite Medis bertanggung jawab kepada Direktur mengenai hal-hal sebagai berikut:
a. mutu pelayanan medis;
b. pembinaan etik kedokteran;
c. pengembangan profesi medis.

Pasal 113
Sub Komite bertanggung-jawab kepada Komite Medis mengenai pelaksanaan tugas dan
kewajiban yang dibebankan kepadanya.

30
 Paragraf 5
Kewenangan Komite Medis dan Sub-Komite Medis
Pasal 114
Komite Medis dalam melaksanakan tugas dan tanggung-jawabnya diberi kewenangan
sebagai berikut:
a. memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis;
b. memberikan pertimbangan rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan alat
medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan;
c. monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis;
d. monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran;
e. membina etika dan membantu mengatur kewenangan klinis;
f. membentuk Tim Klinis lintas profesi;
g. memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi

Pasal 115
(1) Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis diberi kewenangan melaksanakan
kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas sektoral dan lintas
fungsi.
(2) Sub Komite Kredensial diberi kewenangan melaksanakan kegiatan kredensial secara
adil, jujur dan terbuka secara lintas sektoral dan lintas fungsi.
(3) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi diberi kewenangan melakukan pemantauan dan
penanganan masalah etika profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan
lintas sektoral dan lintas fungsi.

Paragraf 6
Kewajiban Komite Medis dan Sub-Komite Medis
Pasal 116
Komite Medis berkewajiban:
a. menyusun rancangan Pola Tatakelola Staf Medis;
b. membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional di bidang manajerial dan administrasi serta bidang keilmuan, profesi,
standar profesi dan standar kompetensi;
c. membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional dibidang manajerial dan administrasi serta bidang keilmuan, profesi,
standar profesi dan standar kompetensi;
d. membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator
mutu klinik; dan
e. melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
pengembangan profesi medis.
f. membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator
mutu klinik; dan
g. melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
pengembangan profesi medis.

31
 Pasal 117
Sub-Komite Medis berkewajiban membantu Komite Medis dalam:
a. menyusun rancangan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws);
b. membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional dibidang manajerial dan administrasi serta bidang keilmuan, profesi,
standar profesi dan standar kompetensi;
c. membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator
mutu klinik; dan
d. melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.

Paragraf 7
Rapat-Rapat
Pasal 118
Rapat kerja Komite Medis terdiri dari:
a. rapat rutin; dilakukan setiap bulan sekali;
b. rapat bersama semua Kelompok Staf Medis; dilakukan setiap bulan sekali;
c. rapat bersama Direktur dan kepala Bidang dan Kepala Bagian; dilakukan setiap bulan
sekali;
d. rapat darurat; dilakukan sewaktu-waktu untuk membahas masalah yang sangat urgen.

Bagian Kedelapan
Kerahasiaan dan Informasi Medis
Pasal 119
(1) Semua informasi medis mengenai pasien wajib diperlakukan sebagai rahasia
kedokteran yang harus dijunjung tinggi..
(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak boleh disebarluaskan
ataupun disampaikan kepada pihak ketiga, baik perorangan maupun lembaga, tanpa
izin tertulis (written consent) dari pasien yang bersangkutan.
(3) Tatalaksana mengenai penyampaian informasi medis kepada pihak ketiga, baik
perorangan maupun lembaga, diatur dengan Peraturan Direktur.

Bagian Kesembilan
Pengawasan
Pasal 120
Staf medis dalam melaksanakan pelayanan klinik di rumah sakit harus menunjukkan kinerja
profesional (clinical performance) dan kinerja etik (ethical performance) sesuai standar
profesional dan standar etik yang tinggi.

Pasal 121
(1) Dalam hal staf medis menunjukkan kinerja profesional dan kinerja etik dibawah standar
maka kepadanya dapat dilakukan pembinaan.
(2) Apabila staf medis setelah pembinaan tetap memperlihatkan kinerja profesional dan
kinerja etik dibawah standar maka hak klinik yang bersangkutan dapat diusulkan oleh
Komite Medis kepada Direktur untuk dicabut.

32
 BAB VI
PENUTUP
Pasal 122
(1) Sejak ditetapkannya peraturan ini maka Peraturan Tentang Pola Tatakelola yang lama
tidak berlaku lagi.
(2) Agar semua pihak yang berkepentingan mengetahuinya memerintahkan kepada
Direktur Utama untuk menempatkannya sedemikian rupa agar mudah diakses oleh
pihak-pihak yang berkepentingan.

Ditetapkan di : ..........................
pada tanggal : ....................2018.

DIREKTUR PT. PINTU ILMU.

(nama disini ditulis dengan huruf kapital dan gelar tidak boleh dicantumkan)

33