BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

SD NU SALAFIYAH SYAFI'IYAH

NOMOR : 016/PPG/IX/2019
NOMOR : 421.2/138/413.22.20525017/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. DRS. H. MOH. SYAFI'I

Jabatan Kepala SD NU SALAFIYAH SYAFI'IYAH, berkedudukan di
Jl.Candradimuka 95 Karanganyar, alamat rumah Jl. Candradimuka No.
123 Karanganyar Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan
3509121711660001, dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama SD NU SALAFIYAH SYAFI'IYAH selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 16
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 9984000,- (Sembilan juta sembilan ratus delapan puluh
empat ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 16

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

SD ISLAM BUSTANUL ULUM

NOMOR : 017/PPG/IX/2019
NOMOR : 421.2/20/413.22.20525035/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. INDAH YULI ASTUTI

Jabatan Kepala SD ISLAM BUSTANUL ULUM, berkedudukan di Jl.Payangan
Bregoh Sumberejo, alamat rumah Dsn Krajan Lor Rt:03 Rw:04 Ds Sumberejo
Kec. Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan 3509126907840002, dalam
hal ini bertindak mewakili untuk dan atas nama SD ISLAM BUSTANUL
ULUM selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 17
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 30108000,- (Tiga puluh juta seratus delapan ribu rupiah)
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok Belanja Tidak
Langsung Belanja Hibah kepada Badan / Lembaga/Organisasi Pendidikan
dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 17

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 37 SUNAN KALIJOGO

NOMOR : 018/PPG/IX/2019
NOMOR : 37/MIMA37.SKJ/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. DRA. TITIK NURHAYATI, M.Pd.I.

Jabatan Kepala MIMA 37 SUNAN KALIJOGO, berkedudukan di Jl.Masjid
Barokallah N0 03 Bregoh, Desa Sumberejo, Kec. Ambulu. Kab. Jember,
alamat rumah Rt. 001 Rw. 24 Dsn Bregoh Ds Sumberejo, Nomor Identitas
Kependudukan 3509124406670001, dalam hal ini bertindak mewakili
untuk dan atas nama MIMA 37 SUNAN KALIJOGO selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 18
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 21240000,- (Dua puluh satu juta dua ratus empat puluh
ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 18

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 36 NURUL HIDAYAH

NOMOR : 019/PPG/IX/2019
NOMOR : 17/MIMA36/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. WIYONO, S. SOS

Jabatan Kepala MIMA 36 NURUL HIDAYAH, berkedudukan di Jl. Kotta
Blater Gang Mangga No. 10 Andongsari, alamat rumah Rt.003 Rw.016 Dsn
Karangtemplek Ds Andongsari, Nomor Identitas Kependudukan
3509121007700001, dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama MIMA 36 NURUL HIDAYAH selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 19
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 31980000,- (Tiga puluh satu juta sembilan ratus delapan
puluh ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 19

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 34 HASYIM ASY'ARI

NOMOR : 020/PPG/IX/2019
NOMOR : 012/MIMA34 HA/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. ABDUN NAFIK,S.Pd

Jabatan Kepala MIMA 34 HASYIM ASY'ARI, berkedudukan di Jl.Brawijaya
No.16 Rt: 50 Rw: 15 Pontang, alamat rumah Krajan Karanganyar Ambulu,
Nomor Identitas Kependudukan 3509121704770005, dalam hal ini
bertindak mewakili untuk dan atas nama MIMA 34 HASYIM ASY'ARI
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 20
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 41808000,- (Empat puluh satu juta delapan ratus
delapan ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019
Kelompok Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 20

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 33 TARBIYATUL ISLAMIYAH

NOMOR : 021/PPG/IX/2019
NOMOR : 126/MITI/B/PPG/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. MOHAMMAD SULTHONI, S.Pd.

Jabatan Kepala MIMA 33 TARBIYATUL ISLAMIYAH, berkedudukan di Jl.
Imam Bonjol No. 105 Sentong, alamat rumah Sentong Karanganyar, Nomor
Identitas Kependudukan , dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama MIMA 33 TARBIYATUL ISLAMIYAH selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

No.DPA SD-MI : 21
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 35256000,- (Tiga puluh lima juta dua ratus lima puluh
enam ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 21

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 32 SALAFIYAH SYAFIIYAH

NOMOR : 022/PPG/IX/2019
NOMOR : 200/MSS-32/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. DRS. SUYITMAN

Jabatan Kepala MIMA 32 SALAFIYAH SYAFIIYAH, berkedudukan di Jl.
Candradimuka. 13 Krajan Karanganyar Ambulu, alamat rumah Jl. Mangun
Sarkoro Sumberan Karanganyar Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan
3509121204680004, dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama MIMA 32 SALAFIYAH SYAFIIYAH selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 22
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 45396000,- (Empat puluh lima juta tiga ratus sembilan
puluh enam ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019
Kelompok Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 22

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 31 AL HIKAM

NOMOR : 023/PPG/IX/2019
NOMOR : 011/MIMA31/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. SAIKHU ROHMAN, S.Pd.I

Jabatan Kepala MIMA 31 AL HIKAM, berkedudukan di Jl.Kh Hasyim
Asy'Ari, No.56 Langon Ambulu Jember, alamat rumah Rt 002 Rw 031
Langon Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan 3509120108730006,
dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas nama MIMA 31 AL HIKAM
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 23
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 31980000,- (Tiga puluh satu juta sembilan ratus delapan
puluh ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 23

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 30 BUSTANUL ULUM

NOMOR : 024/PPG/IX/2019
NOMOR : 37/MIMA30/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. LUQMAN IBRAHIM, S.Pd.I

Jabatan Kepala MIMA 30 BUSTANUL ULUM, berkedudukan di Jl.Kamboja
No. 16 Tutul, Desa Tegalsari, Kec. Ambulu. Kab. Jember, alamat rumah
Rt.002 Rw.022 Dsn Tutul Ds Tegalsari, Nomor Identitas Kependudukan
3509121210620000, dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama MIMA 30 BUSTANUL ULUM selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 24
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 22152000,- (Dua puluh dua juta seratus lima puluh dua
ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 24

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 28 MIFTAHUL ULUM

NOMOR : 025/PPG/IX/2019
NOMOR : 053/MIMU-28/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. NUR ROFI'I, S.Pd.I

Jabatan Kepala MIMA 28 MIFTAHUL ULUM, berkedudukan di Jl Watu Ulo
112 Tegalsari Ambulu, alamat rumah Dsn Tutul Rt001/Rw025 Ds Tegalsari
Kec. Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan 3509121205650004, dalam
hal ini bertindak mewakili untuk dan atas nama MIMA 28 MIFTAHUL ULUM
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 25
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 19500000,- (Sembilan belas juta lima ratus ribu rupiah)
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok Belanja Tidak
Langsung Belanja Hibah kepada Badan / Lembaga/Organisasi Pendidikan
dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 25

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 27 SUNAN GIRI

NOMOR : 026/PPG/IX/2019
NOMOR : 363 / MI-27/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. SAYIDAH FAUZIYAH,M.Pd.I

Jabatan Kepala MIMA 27 SUNAN GIRI, berkedudukan di Jl.Sukun Krajan
Kidul Sumberrejo, alamat rumah Sabrang Ambulu, Nomor Identitas
Kependudukan 3509125606730003, dalam hal ini bertindak mewakili
untuk dan atas nama MIMA 27 SUNAN GIRI selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

No.DPA SD-MI : 26
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 19500000,- (Sembilan belas juta lima ratus ribu rupiah)
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok Belanja Tidak
Langsung Belanja Hibah kepada Badan / Lembaga/Organisasi Pendidikan
dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 26

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 26 AL FALAH

NOMOR : 027/PPG/IX/2019
NOMOR : 03/MIMA 26 ALF/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. ROSID HARUN, S.AG. M.Pd.I.

Jabatan Kepala MIMA 26 AL FALAH, berkedudukan di Jl. Imam Hanafi
Krajan Lor Sumberejo Ambulu, alamat rumah Dsn Karangtemplek Rt/Rw.
001/015 Andongsari Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan
3509123103730005, dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama MIMA 26 AL FALAH selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 27
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 52836000,- (Lima puluh dua juta delapan ratus tiga
puluh enam ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019
Kelompok Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 27

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 25 GOTONG ROYONG

NOMOR : 028/PPG/IX/2019
NOMOR : 17/MIMA25/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. EKA PUJI LESTARI, S.Pd

Jabatan Kepala MIMA 25 GOTONG ROYONG, berkedudukan di Dusun
Jatirejo, alamat rumah Dsn Demangan Kesilir Wuluhan, Nomor Identitas
Kependudukan 3509115504900003, dalam hal ini bertindak mewakili
untuk dan atas nama MIMA 25 GOTONG ROYONG selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 28
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 19344000,- (Sembilan belas juta tiga ratus empat puluh
empat ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 28

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 24 MIFTAHUL ULUM

NOMOR : 029/PPG/IX/2019
NOMOR : 300/K.26/MIMA24/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. IMAM WAHYUDI, S.Pd.I

Jabatan Kepala MIMA 24 MIFTAHUL ULUM, berkedudukan di Dusun
Tegalrejo Sabrang Kec. Ambulu, alamat rumah Dsn Tegalrejo Sabrang Rt
002/Rw 019 Kec. Ambulu, Nomor Identitas Kependudukan
3509121004820004, dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas
nama MIMA 24 MIFTAHUL ULUM selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 29
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 34320000,- (Tiga puluh empat juta tiga ratus dua puluh
ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 29

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 23 SUNAN AMPEL

NOMOR : 030/PPG/IX/2019
NOMOR : 15/MIMA.23.SA/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. SHOLEH, S.Pd

Jabatan Kepala MIMA 23 SUNAN AMPEL, berkedudukan di Jl. Watu Ulo No.
65 Sabrang Ambulu, alamat rumah Rt.003 Rw.024 Dsn Bregoh Ds
Sumberejo, Nomor Identitas Kependudukan 3509122101660000, dalam hal
ini bertindak mewakili untuk dan atas nama MIMA 23 SUNAN AMPEL
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 30
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 23556000,- (Dua puluh tiga juta lima ratus lima puluh
enam ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 30

 BUPATI JEMBER

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DENGAN

MIMA 22 AL IKHLAS

NOMOR : 031/PPG/IX/2019
NOMOR : KM.438/A/MIMA 22/VIII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 30 (Tiga Puluh) bulan September tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas), bertempat di Kantor Pemerintah Kabupaten Jember, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. FAIDA
Jabatan Bupati Jember, berkedudukan di Jalan Sudarman Nomor 1
Jember, yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 131.35-587 Tahun 2016, tanggal 12 Pebruari 2016 tentang
Pengangkatan Bupati Jember Provinsi Jawa Timur, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, mewakili untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Jember selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. WIJI HARIANTO, S.Pd., M.Pd.I.

Jabatan Kepala MIMA 22 AL IKHLAS, berkedudukan di Jl. Anggrek Dusun
Kebonsari Desa Sabrang Kec. Ambulu, alamat rumah Dsn Kebonsari Rt 003
Rw 004, Nomor Identitas Kependudukan 3509120205770001, dalam hal
ini bertindak mewakili untuk dan atas nama MIMA 22 AL IKHLAS
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No.DPA SD-MI : 31
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu :
(1) bahwa, PIHAK KEDUA merupakan organisasi kemasyarakatan yang
memiliki kegiatan tertentu dalam bidang Pendidikan sesuai Pasal 5 huruf d
jo. Pasal 6 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari APBD.
(2) bahwa, PARA PIHAK telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah, yang selanjutnya
disebut NPHD, dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
BENTUK DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. 47124000,- (Empat puluh tujuh juta seratus dua puluh
empat ribu rupiah) yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019 Kelompok
Belanja Tidak Langsung Belanja Hibah kepada Badan /
Lembaga/Organisasi Pendidikan dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01.
(2) Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
ditetapkan dengan Keputusan Bupati Jember Nomor
188.45/12.1/1.12/2019 tentang Sekolah / Madrasah Penerima Hibah
Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Jenjang Sekolah Dasar
(SD) Swasta, Sekolah Menengah Pertama (SMP) Swasta, Madrasah
Ibtidaiyah (MI) Negeri / Swasta dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri /
Swasta Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2019.
(3) Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Proposal / Rencana Anggaran Belanja (RAB)
terlampir merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
pembelian pengadaan Barang dan Jasa serta Belanja Modal dalam kegiatan
Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2019 diantaranya dapat
digunakan untuk:
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
a. Belanja Bahan Habis Pakai;
b. Belanja Bahan / Material ;
c. Belanja Jasa Kantor ;
d. Belanja Cetak dan Penggandaan ;
e. Belanja Sewa Angkutan
f. Belanja Makanan dan Minuman ;
g. Belanja Perjalanan Dinas ;
h. Belanja Pemeliharaan dan ;
i. Belanja Upah / Jasa Tukang.

2. BELANJA MODAL :
a. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Personal Komputer ;
b. Belanjan Modal Peralatan dan Meson Pengadaan Alat-alat Studio

No. DPA SD-MI : 31

No. DPA SD-MI : 31