KAJIAN AWAL PASIEN

: Penanggung Jawab
No. Dokumen 002/KLK.ANG.DPS/XII/2 Klinik Pratama
018 Anugerah
No. Revisi : 00
SPO
Tanggal terbit :01 Desember 2018
KLINIK PRATAMA
ANUGERAH
Halaman : 1/3 dr. Made Tisnasari

1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian informasi yang didapat
dari pasien.
2. Tujuan Untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam Catatan Medis (CM )
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Anugerah Nomor
01/KLK.ANG.SK/XII/2018 tentang Standar Pelayanan Publik Klinik Pratama Anugerah
2. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik pratama anugerah Nomor
05/KLK.ANG.SK/XII/2018 tentang Standar Prosedur Operasional Klinik pratama anugerah
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur
1. Cek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan
2. Tanyakan keluhan utama pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan suhu, menghitung nadi, respirasi rate
5. Sarankan pemeriksaan laboratorium atau radiologi jika ada indikasi.
6. Penegakan diagnose oleh dokter.
7. Tulis terapi
8. Analisis tujuan terapi
9. Lakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang disimpulkan
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang HAL-HAL YANG HARUS ADA DI REKAM MEDIS:

perlu - Keluhan utama
- Keluhan tambahan
diperhatikan
- Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (bila ada)
- Diagnosis
- Rencana penatalaksaan/terapi (termasuk rencana rujukan dan KIE pasien)
- Nama dan paraf pemberi pelayanan
8. Unit terkait 1. Bagian Pendaftaran
2. Bagian poli Umum/Gigi
3. Bagian Farmasi

9. Dokumen terkait Rekam Medis

10. Rekaman historis
perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan