PROSEDUR RUJUKAN

: Penanggung Jawab
No. Dokumen 004/KLK.ANG.DPS/XII/2 Klinik Pratama
018 Anugerah
No. Revisi :00
SPO Tanggal terbit : 01 Desember 2018
KLINIK PRATAMA
ANUGERAH
Halaman : 1/2 dr. Made Tisnasari

1. Pengertian Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /perawat / bidan memerlukan
pelayanan di Klinik baik untuk diagnostik penunjang atau terapi
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan rujukan sampai rumah sakit tujuan
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Anugerah Nomor
01/KLK.ANG.SK/XII/2018 tentang Standar Pelayanan Publik Klinik Pratama Anugerah
2. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik pratama anugerah Nomor
05/KLK.ANG.SK/XII/2018 tentang Standar Prosedur Operasional Klinik Pratama anugerah
4. Referensi Permenkes RI Nomor 6 Tahun 2014 tentang Prosedur Layanan
5. Prosedur
1 1 Lakukan penatalaksanaan lebih lanjut (diagnosis, terapi)
2 Jelaskan kepada pasien atau keluarga hal-hal sebagai berikut:
a. Diagnose rujukan
b. Alasan untuk merujuk
c. Rujukan yang akan dituju
d. Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
e. Kapan harus ke fasilitas rujukan

3 Petugas mempersiapkan dokumen yang diperlukan

a. Formulir rujukan
b. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)
4 Lengkapi rujukan lewat P-Care
5 Periksa kembali formulir rujukan
6 Berikan rujukan kepadaPasien
pasienperlu
atau keluarga
rujukan

Komunikasi ke pasien atau

keluarga

Persetujuan pasien/keluarga

Persiapkan formulir
Rekam medis, rujukan
6. Bagan Alur rujukan

Menyerahkan
formulir rujukan ke
pasien
7. Hal-hal yang Informed consent untuk rujukan cukup ditulis di rekam medis
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Pendaftaran
Poli Umum
Poli Gigi
9. Dokumen terkait Rekam medis, formulir rujukan
10. Rekaman historis
perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan