CURRICULUM VITAE

SUMBER DAYA MANUSIA

PAS PHOTO
BERWARNA
4X6

NAMA LENGKAP : DEDY ARYADI

NIP / ID / NRP :

INSTANSI / FASYANKES : KLINIK UTAMA AMARIZ

KODE SDMK :

PROFESI / JABATAN : PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN (SDK)
SEKSI SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN (SDMK)
TAHUN 2017
 DATA INDIVIDU

NAMA LENGKAP DEDY ARYADI

GELAR DI DEPAN NAMA

GELAR DI BELAKANG NAMA AMK

NIK / KTP 6.30101131193E+016

TEMPAT LAHIR Benua Tengah RT 14 RW 03

TANGGAL LAHIR Tangggal 13

Bulan Nopember

Tahun 1993

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Laki - Laki Perempuan

GOLONGAN DARAH B

ALAMAT RUMAH
Desa Benua Tengah RT 14 RW 03

KELURAHAN Benua Tengah

KECAMATAN Takisung

KODE POS 70861

STATUS Kawin Belum Kawin Janda Duda

NOMOR TELP RUMAH

NOMOR HP 0823-5002-2992

EMAIL Aryadidedy0@gmail.com
 DATA KEPEGAWAIAN

A. PEGAWAI NEGERI SIPIL

NIP / NRP / ID

KODE STATUS KEPEGAWAIAN

STATUS KEPEGAWAIAN

NOMOR SK CPNS

TANGGAL SK CPNS

NOMOR SK PNS

TANGGAL SK PNS

TMT PNS

NOMOR SK TERAKHIR

TANGGAL SK TERAKHIR

TMT S.D SEKARANG

PANGKAT TERAKHIR

GOLONGAN TERAKHIR

NOMOR KARTU PEGAWAI

NPWP

TASPEN

NOMOR ASKES / BPJS

JABATAN TERAKHIR
 DATA KEPEGAWAIAN

B. PEGAWAI TIDAK TETAP / KONTRAK / TKS / HONORER

NIP / NRP / ID

KODE STATUS KEPEGAWAIAN

STATUS KEPEGAWAIAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

NPWP

NOMOR BPJS
 DATA PENDIDIKAN
A. SEKOLAH DASAR ( SD / MI )
Nama Sekolah Tahun Tamat Nomor Ijazah
SD Negeri Benua Lawas 2 2013 DN-15 Dd 0009183

B. SEKOLAH MENEGAH PERTAMA ( SLTP / MTSn )

Nama Sekolah Tahun Tamat Nomor Ijazah
SMP Negeri 3 Takisung 2008 DN-15 DI 1188555

C. SEKOLAH MENEGAH ATAS ( SLTA / MAN )

Nama Sekolah Tahun Tamat Nomor Ijazah
SMA PGRI Pelaihari 2011 DN-15 Ma 0004301

D. PERGURUAN TINGGI
Status Pendidikan
Tingkat Nama Perguruan Tinggi Tahun Tamat Nomor Ijazah Sumber Dana
Berkelanjutan
D1

D2

D3 STIKES SUAKA INSAN Banjarmasin 2014 008/2014

D4

S1

S2

S3
 DATA KEPANGKATAN

No PANGKAT GOL NOMOR SK TANGGAL SK TMT

 DATA JABATAN

No Jabatan Instansi Nomor SK Tanggal

 DATA PERIZINAN PRAKTEK / BEKERJA

JENIS PERIZINAN

NOMOR STR /STRTTK/STRA 210152115-1028276

TANGGAL STR /STRTTK/STRA 1-Sep-15

TANGGAL STR /STRTTK/STRA BERAKHIR 13-Feb-20

KETERANGAN PERIZINAN

Tanggal Alamat
NO Nomor SIK / SIP No Rekomendasi OP Tanggal
Berakhir Praktik/bekerja

RSUD Hadji Boejasin

1 445/201/SIKP/2016 185/PPNI-TALA/2016 22-Jun-16 13-Feb-20
Pelaihari

3
Surat Tugas Praktik (bila ada)

Tanggal
NO Nomor Surat Tugas Nomor Rekomendasi Dinas Tanggal Alamat
Berakhir

KETERANGAN PERIZINAN MENYIMPAN OBAT

Tanggal
NO Nomor Izin No Rekomendasi OP Tanggal Alamat
Berakhir
 DATA DIKLAT

No Nama Diklat Tempat Tanggal Kegiatan Lama Diklat Jumlah JPL Akreditasi Nomor Sertifikat Tanggal
 DATA PELATIHAN

No Nama Pelatihan Tempat Tanggal Kegiatan Lama Diklat Jumlah JPL Akreditasi Nomor Sertifikat Tanggal

Basic Trauma Life Support (BTLS) Banjarmasin 27-29 agustus 2014 3 hari 13047.01.01.08.2014

Basic Cardiac life Support (BCLS) Banjarmasin 25-26 Agustus 2014 2 hari 02369/08/2014
al
 DATA SEMINAR

No Nama Seminar Penyelenggara Tanggal Kegiatan

1.

2.

3.

4.

5.
gal Kegiatan sumber Dana Nomor Sertifikat Tanggal
 DATA ORGANISASI YANG DIIKUTI

Tingkat
No Nama Organisasi Jabatan Di Organisasi
Organisasi
 DATA PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Tingkat Nomor Penghargaan Tanggal

 DATA PEKERJAAN

TUGAS POKOK

NO NAMA PEKERJAAN PROGRAM NOMOR SK TANGGAL SK

TUGAS TAMBAHAN

NO NAMA PEKERJAAN PROGRAM NOMOR SK TANGGAL SK

 DATA KELUARGA

Nomor Kartu Keluarga

A. DATA ISTRI / SUAMI

No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK Pekerjaan

B. DATA ANAK

No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK Pekerjaan

 LAMPIRAN DATA

1. Melampirkan Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Terakhir

2. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga, KTP, Karis Karsu, Taspen, Karpeg, Askes / BPJS,
NPWP

3. Melampirkan Fotocopy Sertifikat / Piagam untuk Diklat / Pelatihan / Seminar

(bila tidak ada sertifikat untuk pelatihan / seminar bisa melampirkan surat tugas
bila ditugaskan dari Instansi )

4. Melampirkan Fotocopy STR, SIP / SIK dan SIMO yang berlaku

5. Melampirkan Fotocopy Piagam Penghargaan bila pernah menerima penghargaan

6. Pas Photo Berwana terbaru 4 x 6 = 2 Lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

- PNS menggunakan Pakaian Harian PEMDA dengan Latar di sesuaikan dengan Jabatan
- PTT / Honor / TKS menggunakan Pakaian Putih Hitam dengan dasar abu - abu

7. Selain Pasphoto di atas bagi Profesi wajib melampirkan Pas Photo berwana
Ukuran 4 x 6 = 2 Lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan pakaian sesuai dengan Profesi
masing - masing.

8. Data ini di kumpul Softcopy dan Print Out sebanyak 3 Berkas

- 1 Lembar di Kumpul di Dinas Kesehatan Melalui UPT masing - masing
- 1 Lembar di Kumpul di Puskesmas
- 1 Lembar sebagai arsip Pribadi
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Dedy Aryadi

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan : Perawat

Menyatakan bahwa data yang saya buat dengan sebenar - benarnya.

Apabila terjadi kesalahan maka akan menjadi tanggung jawab saya.
dan akan say pertanggung jawabkan baik secara kedinasan maupun secara hukum.

Demikian di sampaikan. Agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Pelaihari, 9 Juli 2017

Membuat Pernyataan

Materai
6000

Dedy Aryadi