PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN

WORK PERMIT
PROYEK : PLTMH BATANG TORU - 3 (2x5 MW)
NO : ……. / BT3 / BI / WP / SPV / XI / 2018
TANGGAL PENGAJUAN :
PAKET / PEKERJAAN : LNTP
ITEM PEKERJAAN : PENGECORAN KOLOM RAILING JEMBATAN 1
LOKASI : ACCESS ROAD TO WEIR STA 0+130

JENIS PEKERJAAN (CHECK LIST TERLAMPIR)

1 Check kelengkapan alat kerja
2 Check kelengkapan K3
3 Check bekisting
4 Check pembesian
5 Check campuran beton

REFERENSI
No. Bagian Spesifikasi : ……………… Hal : ……………
No. For Construction Drawing : ………………
No. Persetujuan Material : ………………
No. Metode Pelaksanaan : ………………
No. Shop Drawing : :

PENDUKUNG PEKERJAAN
Tenaga kerja Qty Material Qty Peralatan Qty
- Staff Batu pecah/ split 2/3 - Excavator 3
- Sopir Dump Truck Pasir - Molen 4
- Operator Alat Berat Semen - Vibrator 1
- Pekerja - Alat ukur/ levelling 1
- Harian Kantor - Alat bantu tukang 1
- Security - Tangki air 1
TOTAL - Drum air 8
WAKTU

RENCANA REALISASI
WAKTU SIAP DIINSPEKSI tgl. jam 08.00-16.00 tgl. ……….….. jam ……..…..
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN tgl. jam 08.00-16.00 tgl. ……….….. jam ……..…..

Diperiksa & Disetujui , Diajukan oleh Main-Contractor

PT. Berkah Alam Lestari Energi PT. Barata Indonesia

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

PM /CM Field Manager HSE Manager

Note: Pemberian izin kerja tidak melepaskan tanggung jawab kontraktor sesuai kontrak
RESPON
INSPEKTOR MK SETUJU TIDAK SETUJU PARAF
STRUKTUR …………..
ARSITEKTUR …………..
ME&P …………..

CATATAN : (ALASAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)

Tanggal :
No. Form : Revisi : 00 Hal 1 / 1
 PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN
WORK PERMIT
PROYEK : PLTMH BATANG TORU - 3 (2x5 MW)
NO : ……. / BT3 / BI / WP / SPV / XI / 2018
TANGGAL PENGAJUAN : 18 Desember 2018
PAKET / PEKERJAAN : LNTP
ITEM PEKERJAAN : PENGECORAN JEMBATAN 1
LOKASI : ACCESS ROAD TO WEIR STA 0+130

JENIS PEKERJAAN (CHECK LIST TERLAMPIR)

1 Check pembersihan dan perkuatan
2 Tes slump beton
3 Pembuatan sample beton
4 Pengecoran

REFERENSI
No. Bagian Spesifikasi : ……………… Hal : ……………
No. For Construction Drawing : ………………
No. Persetujuan Material : ………………
No. Metode Pelaksanaan : ………………
No. Shop Drawing : DWG-BT3-BD1-001 : Plan and Section of Bridge 1

PENDUKUNG PEKERJAAN
Tenaga kerja Qty Material Qty Peralatan Qty
- Staff Batu pecah/ split 2/3 - Excavator 3
- Sopir Dump Truck Pasir - Molen 4
- Operator Alat Berat Semen - Vibrator 1
- Pekerja - Alat ukur/ levelling 1
- Harian Kantor - Alat bantu tukang 1
- Security - Tangki air 1
TOTAL - Drum air 8
WAKTU

RENCANA REALISASI
WAKTU SIAP DIINSPEKSI tgl. jam 08.00-16.00 tgl. ……….….. jam ……..…..
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN tgl. jam 08.00-16.00 tgl. ……….….. jam ……..…..

Diperiksa & Disetujui , Diajukan oleh Main-Contractor

PT. Berkah Alam Lestari Energi PT. Barata Indonesia

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

PM /CM Field Manager HSE Manager

Note: Pemberian izin kerja tidak melepaskan tanggung jawab kontraktor sesuai kontrak
RESPON
INSPEKTOR MK SETUJU TIDAK SETUJU PARAF
STRUKTUR …………..
ARSITEKTUR …………..
ME&P …………..

CATATAN : (ALASAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)

Tanggal :
No. Form : Revisi : 00 Hal 1 / 1